关于ISMP的一些神话

安全用药实践研究所(ISMP)衷心感谢许多医疗保健提供者,消费者,倡导团体,组织,机构和公司,这使我们成为减少因用药错误对患者造成伤害的一部分。在过去的一年中,抚平许多人的生活既是一项独特的特权,也是一项深远的责任。自从20多年前成为慈善组织以来,ISMP一直致力于通过授权包括消费者在内的医疗保健界防止用药错误来提高全球患者的安全性。在制定2016年计划时,我们遇到了一些相对普遍但不准确的信念,这些信念由医疗行业的一些人持有,可能会影响我们的工作。我们想通过提供一些有关ISMP的一般信息来消除这些神话。阅读以下信息后,如果您仍然对我们的组织有疑问或困惑,我们建议您 联系我们 直。

误解1: ISMP是监管,标准制定,认证或认证的组织。

ISMP仅以专家咨询身份工作,既无权设定最低护理标准,也无权基于任何护理标准(包括与药物安全性相关的标准)对个人或组织进行认证,监管或认证。尽管我们经常支持监管机构,标准制定机构,认证机构和认证机构所要求的最低护理标准,但ISMP还尝试通过推荐替代性但实用的高杠杆策略来提高药物安全性,从而提高标准。这些策略基于文献中记录的最佳实践,并通过ISMP药物错误报告程序,现场咨询,研究,专家共识建立和倡导工作来学习。因此,ISMP已发布指南,但未发布标准,这些指南反映了与药物使用相关的主要利益相关者之间的共识。 ISMP还发布了许多工具和自我评估,研究结果,针对性的药物安全最佳实践以及各种清单(例如,混淆的药物名称,带有高个字母的药物对,高警惕性药物和容易出错的缩写),最佳支持安全用药习惯。

ISMP没有计划成为监管机构,标准制定机构,认证机构或认证机构,因为我们的唯一目的是从相关一线临床医生那里了解药物错误,因此我们可以帮助防止其他人犯同样的错误。我们认为,如果临床医生认为我们可以做到,那么他们将不太愿意向ISMP报告危害,错误或预防策略 要求 他们进行特定的更改,他们可能会觉得困难或代价高昂,或者如果未实施特定的更改,我们可能会施加制裁或惩罚。公开报告首先要相信报告的接收者将不会不公平地判断参与该事件的临床医生,制定可能不立即可行的新标准,并在不符合标准的情况下惩罚个人或组织。药物错误报告是ISMP的命脉,我们将继续竭尽全力保持过去45年与记者建立的信任。

误区2: ISMP由政府机构和/或制药行业资助。

ISMP是一家完全独立的非营利性机构,通过其员工提供的直接服务,非限制性教育补助金,竞争性研究补助金和慈善捐款来资助。除了用于特定项目或研究的无限制赠款外,我们没有从政府或制药行业获得任何资助。我们不接受ISMP出版物,网站或教育计划中的广告,也不会考虑任何可能限制我们活动或给人留下以任何方式影响我们工作的印象的潜在资金来源。

我们的主要资金来源包括ISMP出版物,合作和咨询工作,教育计划,研究经费,错误分析和慈善捐款。但是,我们的大部分工作与药物安全倡导有关,这几乎没有产生任何收入。这些倡导工作的例子包括无偿参与国际,国家,州和地方委员会或倡议,与寻求药物安全信息的消费者和临床医生合作,以及与ISMP的免费错误报告计划相关的工作。        

误区三: ISMP运行类似于强制性外部事件报告程序的外部药物错误报告程序。

ISMP运营着三个国家自愿性药物错误报告程序:ISMP国家药物错误报告程序(ISMP MERP),ISMP国家疫苗错误报告程序(ISMP VERP)和ISMP国家消费者药物错误报告程序(ISMP C- MERP)。这些自愿报告程序与强制性外部报告程序在以下几个方面有所不同:

  • 报告直接来自一线从业者和消费者,而不是来自风险,质量或安全经理。
  • 与强制性报告相比,强制性报告通常提示提供标准信息和事件的简洁描述,而不是事件的起因,因此,报告随附的叙述性描述(和图片)为学习提供了丰富的内容。
  • 与参与或检测到该事件的从业者或消费者进行交流是可能的,并且与与筛选并完成强制性报告的管理人员进行交流可能更有帮助。

发送给ISMP的报告是出于无私的原因-因为从业者希望共享有益于他人的信息,而不是因为有这样做的授权。它提供的信息比强制性外部事件报告系统中通常捕获的信息更加完整和有用。 ISMP错误报告程序接收由报告者提交的关于独特,可操作且对学习有用的错误的叙述-他们希望其他人了解风险,从外部事件中学习并防止类似错误。

与本质上不可能与事件所涉及的员工直接联系的强制性事件报告不同,向ISMP提交的自愿报告直接从现场(从医师,护士,药剂师,消费者)流向该计划。与ISMP的机密通信渠道是直接的,并保持开放状态,许多ISMP记者都对来自ISMP的支持学习的后续问题做出回应。

误解4: 提交给ISMP的用药错误报告也应报告给美国食品和药物管理局(FDA)。

ISMP与FDA和产品制造商共享通过我们的报告程序收到的所有错误报告。除非已授予特定权限,否则不会共享的是报告者的姓名和联系信息,事件的位置或任何其他标识符。 ISMP收到报告后,将通过安全门户与负责分析的ISMP临床人员共享经过编辑的版本。它被输入到一个安全的数据库中,如果报告者已经识别出他或她自己,那么如果需要进一步的学习说明,通常会通过电子邮件发送后续问题。在某些情况下,ISMP临床医生可能会直接与记者交谈,以了解有关危害或事件的更多信息。 ISMP还通过电子邮件向记者发送说明,以感谢他们。我们还致电制药公司讨论任何产品安全问题。

一旦我们收到任何后续问题的答案,或者如果对这些问题没有任何答复,则ISMP会在收货后的1个月内或在情况严重且涉及受管制产品的情况下(如有必要)立即向FDA提交所有报告。 。我们还每周定期与FDA合作,并与其药物错误预防和分析部门(DMEPA)举行每月一次的正式电话会议,讨论引起我们注意的特定事件或安全问题。

由于ISMP与FDA有着独特而牢固的关系,我们强烈建议从业者和消费者将所有与药物有关的事件报告给ISMP,然后将其自动转发给FDA。如果将报告直接发送给FDA,ISMP可能会错过查看完整报告的机会,或者错过看到需要迅速响应的非常严重的事件或危害,例如国家警报。此外,如果出现问题,我们将无法及时跟进记者。但是,谅解备忘录允许FDA在出现重要问题时自发将选定但已编辑的MedWatch(FDA安全信息和不良事件报告程序)报告转发给ISMP。

误解5: ISMP员工有时在民事诉讼中代表被告或原告充当专家证人。

尽管ISMP员工偶尔会无偿协助护士或药剂师在犯错用药错误后面临刑事指控或可能对其执照采取行动,但在任何有害药物使用后可能引起的民事诉讼中,ISMP员工均不担任专家证人错误。我们并非不愿意提供帮助来告知我们的政策,而是无法在不牺牲能够更好地支持我们使命的其他重要职能的情况下将时间投入这项服务。

误解6: 向ISMP报告危险和错误几乎没有价值,因为组织对于与实践或产品相关的问题几乎无能为力。

尽管ISMP是一个相对较小的组织,大约有30名全职员工,但是在预防用药错误方面,我们的影响力深远,影响力也很大。我们会审核收到的每个错误报告,并使用我们所学的信息来帮助他人防止错误。例如,自1996年以来,为了直接响应ISMP报告的特定危害,我们已经以电子方式向医疗保健提供者发布了30多个全国性危害警报(自2012年以来被称为国家警报网络)。我们进行了数十次全国调查;创建易于出错的缩写和剂量名称,混淆的药物名称和高警惕药物的列表;并建立了有关标签,自动分配柜,智能输液泵,标准订单集,及时给药,静脉注射无菌配制,静脉推注药物等的指南。我们通过临床医生和消费者网站,五个新闻通讯(急性护理,社区/非卧床护理,护理,长期护理,消费者)促进了学习,覆盖了数百万临床医生或消费者;以及出版的白皮书和众多研究项目。这些资源在国际上也得到了广泛使用。

由于向ISMP提交了错误报告,因此,美国药品标签和包装,FDA法规和指南,官方联合委员会和美国药典公约(USP)标准以及实践修改已经发生了数以千计的变化。从1987年ISMP创始人召集一个全国委员会以建立联邦要求的注射用氯化钾具有黑帽,瓶盖和警告声明的时间到1987年,直到2015年最近的更改以消除标签上的比例表达 INE排尿和其他几种药物。 ISMP在收到有关一名16岁男孩因不必要的死亡而死的报告后,通过ISMP正式向USP提出正式要求。 INE注射食盐水。我们的新闻通讯中发布的错误报告也为医疗服务提供者提供了良好的信息来源,可以用作风险评估来指导积极的药物安全性工作-这些报告有助于防止其他医疗机构出现相同的错误。

已测量并发现了一些建议的干预措施和源自ISMP报告计划的变更的影响,可以改善安全性或改变危险行为;对于其他人,轶事证据表明已经实施了实践和产品更改,从而减少了错误。尽管ISMP和报告特定危害的临床医生或消费者很少被认为是ISMP报告引起的与药物安全性相关变化的前身,但我们很有可能共同努力,的作用,如果没有,那就是不断改变的动力。关键是,毫无疑问,您发送给ISMP的危害和错误报告是美国和国外变革的强大推动力,并将继续成为患者安全运动的主要力量。