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分解:改变口腔固体剂型时的错误

改变口服固体剂型的药物可能需要满足患者特异性剂量,帮助患有吞咽问题的患者,或者通过肠内喂食管促进给予给药。但是,这一步骤增加了错误和不良事件的风险。分析师确定了621名涉及提交给宾夕法尼亚患者安全机构的报告中改变的固体剂量形式的药物,这是从2006年1月至2017年9月发生的。近四分之三(73.9%,N = 459)的事件与分裂片相关联,在破碎片剂(24.3%,n = 151)和开口胶囊(1.8%,n = 11)占剩余部分。达到患者的近90%(87.1%; N = 541),涉及28.2%(n = 175)涉及高警报药物。过量和额外剂量代表了与分裂药物相关的最常见的事件类型(71.5%,N = 328的459个)。超过一半的事件涉及老年患者(65岁或以上; 56.0%,N = 348的621个),这与该人群中吞咽困难的发病率较高。潜在的风险降低策略包括使用技术提供患者信息(例如,吞咽的限制)和给提供商的药物信息,限制口服剂量形式的案件,其中商业替代品不可用,分配特异性剂量的药物以最小化患者的制备护理单元,并通过进料管处理剂量形式改变和给药的程序。

点击此处查看完整的文章 在宾夕法尼亚州病人安全管理局的网站上。

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