ISMP警报

检查适当的Nucala剂量准备

Nucala小瓶

如果您使用Nucala(Mepolizumab)对于具有嗜酸性哮喘的患者,请检查以确保正在分配正确的体积。在我们6月28日的安全介绍中,我们提到一些医疗保健从业者已经被小瓶标签混淆,这些医师标签令人困惑,其中“100毫克/小瓶”。然而,每个小瓶Nucala含有约144毫克的药物(图1), Nucala小瓶其中包括溢出以促进剂量准备。阅读我们的文章后,一家医院决定回顾先前的分配剂量,并发现多达3剂可能不正确。在这些情况下,根据纸箱上的方向制备剂量,该方向要求100mg小瓶用1.2ml无菌水稀释以进行注射。虽然纸箱还指出,在重构后,溶液浓度为100 mg / ml,很容易错过这些信息。此外,小瓶标签突出地呈现“100mg /小瓶”而不注意到重构强度为100mg / ml的小瓶标签,或整个小瓶含有144mg。它似乎员工认为小瓶只包含100毫克,并将整个小瓶内容物撤回到注射器中并为这些患者分配了它。推荐的100mg剂量应制成1毫升,溢出在小瓶中剩余。在重建后,小瓶标签应该突出状态“100mg / ml”。

如前所述,制造商Glaxosmithkline告诉我们,Nucala在临床试验中研究了单剂量高达1,500毫克的静脉内试验,以与较低剂量治疗组的速率发生严重的不良事件,并且没有证据剂量相关的毒性。我们已经要求公司修改容器标签以反映每个小瓶的内容,并将用户推荐给规定信息以进行准备和给药说明。药房应确保无菌制剂复合指令清楚地说明,只有1ml(100mg)应该从重构的小瓶中取出。

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