ISMP警报

环孢菌素分配错误

差不多20年前,我们发表了一篇文章 Sandimmune. (Cyclo. 孢子 胶囊和口服溶液)以及与此相比,这种未修饰的药物的未修饰形式降低了生物利用度降低 鼻儿所 或者 gengraf. (cyclo 孢子 [改性]胶囊和口服溶液)。当时,Novartis的调查确定了24%的处方未能指定应分配哪种药物,并且仅澄清了22%的处方。我们提到这一点,因为,20年后,我们仍然收到接受沙子患者的报道 免疫 当处方的偏好是关于Cyclo时 孢子 改性口服配方。三名患者最近接受了沙子 免疫 而不是更合适的药物,新生或Gengraf形式。在另一个案例中,在药物和解期间,一名护士记录了住院患者服用Cyclo 孢子 但没有验证品牌名称是否确定它是否是药物的修改或常规形式。患者的医生规定沙子 免疫 而且患者在药房技术人员发现患者最近填充了Gengraf的处方。

由于配方的差异,这些产品不可互换。如果移植患者接受错误的制剂,必须监测血液水平以防止严重后果。公寓应该表明品牌名称,药剂师应该澄清Cyclo的处方 孢子 。订单进入系统应清楚地显示这些不同形式的药物,并且硬终止应在处方期间强制验证正确的药物形式。

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迫切 - 危险情况 - 请立即反应ISMP了解涉及来自Meitheal Pharmaceuticals的某些Cisatracurium产品的极其危险的包装错误。虽然外纸盒将内部的小瓶识别为纱龟尿,但纸箱中包含的小瓶被标记为
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