楠警觉

危险的错误路线与Tranexamic acid的错误

我们最近了解了三种意外脊髓注射冬磷酸的案例,而不是用于区域(脊柱)麻醉的局部麻醉剂。每个案例都涉及容器混合。在一种情况下,预定膝关节手术的患者接受宁酸代替Bupivacaine。麻醉师立即意识到错误,但到那时,患者开始体验癫痫发作。患者后来恢复了。在第二种情况下,经历髋关节置换手术的患者接受了Tranexamic酸代替局部麻醉剂的脊髓麻醉。患者幸存但也经历了癫痫发作,并且由于蛛网炎引起的极度疼痛。在第三种情况下,调度用于双侧膝关节置换的患者也无意地接受冬季蛋白酸代替Bupivacaine用于脊髓麻醉。患者经历了癫痫发作,这需要将她放入诱导的昏迷状态。

我们以前在2019年5月23日审查了Tranexamic acid的错误, ISMP药物安全警报!。我们注意到,在美国,Bupivacaine,Ropivacaine和Tranexamic酸包装在可能具有相同蓝色帽的小瓶中(图1)。虽然标签颜色和小瓶尺寸可能是不同的,但是当小瓶彼此直立储存时,只能看到蓝帽,使得更难以将一种药物与另一个药物区分开来。为了使最重要的是,这些药物通常在条形码扫描可能未实施或未经常使用(例如,围手术期地区,劳动力和交付,急诊部门)的区域中发现。因此,不太可能检测混合。遗憾的是,由于在区域麻醉期间,由于在区域麻醉期间的疏水酸和Bupivacaine或Ropivacaine之间的混合物,因此有额外的药物药物损害报告。注射器标签问题也可能有助于此类错误。

图1.虽然标签颜色和小瓶尺寸不同,但罗哌卡因,布比卡因和宁蛋白酸小瓶上的帽子可能具有相同的蓝色,并且可以引导人员根据帽颜色选择小瓶,而不读取标签,特别是如果小瓶立直储存,只有帽子显示。 
图1。 虽然标签颜色和小瓶尺寸是不同的,但罗哌卡因,布比卡因和宁静酸小瓶上的帽子可能具有相同的蓝色,并且可以引导人员根据盖子颜色选择小瓶,而不读取标签,特别是如果储存小瓶直立只有帽子显示。 

Tranexamic acid是一种防纤维蛋白溶解,可防止纤维蛋白的分解,从而促进凝血。它被批准用于血友病患者的短期使用(2-8天),以降低牙齿提取期间出血风险;然而,它也在各种出血条件下使用偏离标记以控制出血,包括产后出血。虽然未指示联合手术的促进酸,但它通常在这些程序中静脉内(IV)或局部使用,以降低血液损失。 Tranexamic acid也可作为口服片剂,用于治疗女性的循环大重月经出血。

当通过脊柱途径给出时,促蛋白酸是一种有效的神经毒素,对患者有害,死亡率约为50%。幸存者经常经历癫痫发作,永久性神经损伤,心室颤动和截瘫(Palanisamy A,Kinsella Sm。 脊髓培育酸 - 镇上的新杀手. 麻醉。 2019; 74 [7]:831-3)。  

预防措施

  • 在储存位置分离或螯合促序列酸,避免彼此靠近储存局部麻醉剂和宁静酸。

  • 为了防止依赖于通过仅观察小瓶帽识别药物,切勿在直立位置存储可注射的药物小瓶,特别是当存储在眼睛水平以下的箱子或抽屉时。以始终使其标签可见的方式存储它们。

  • 通过从不同的制造商购买这些产品,最大限度地减少看起来相似的小瓶(帽)。

  • 考虑购买州的标签,“含有宁酸“放置在小瓶上。

  • 在分配之前利用条形码扫描以及在手术和产科领域进入药物时。

  • 考虑NRFIT注射器和用于通过神经途径施用的区域麻醉的局部麻醉剂的连接器。 NRFIT连接器与鲁尔连接器不兼容,从而防止误认为有用于IV使用的药物,例如宁静酸(见 ISMP于2020年7月16日,关于NRFIT的文章)。  

  • 考虑使用药房制备的或商业上可获得的宁酸的预混合容器,这对局部麻醉小瓶不太可能混淆。药房制备和注射器或输注的标记将有助于缓解这些错误。可商购获得氯化钠溶液中的氯化钠溶液中的IV ranexamic酸的预混容器,可商购获得1g / 100ml(10mg / ml)。虽然Tranexamic酸的唯一批准的指示是减少或预防血友病患者的出血,但该产品可用于偏离标签以治疗其他形式的出血。然而,由于在输注之前可能需要加载剂量来仍然需要叔醛酸的小瓶(或者可以使用智能输注泵装载剂量特征,这一旦送负载剂量,可以使用自动切换到连续输注时自动切换到连续输注。另请注意:局部麻醉品可在预混容器中的某些位置提供,或者由药房制备用于区域麻醉。

 

国家警报网络 (NAN) 是国家配对委员会的药物错误报告和预防(NCC MERP)的协调委员会成员的联盟。该网络与安全药物实践研究所(ISMP)和美国卫生系统药剂师(ASHP)合作,分配纳米警报,警告医疗保健提供者对所造成或可能造成严重伤害或造成严重伤害的药物错误或死亡。 NCC MERP,ISMP和ASHP在全国和本地中鼓励分享和报告药物错误,从而可以使用经验教训来提高药物使用系统的安全性。

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