FDA警报

FDA建议 - 错误:避免使用错误易于缩写,TPA

问题: 美国食品和药物管理局(FDA)和ISMP继续接受涉及错误药物错误的药物误差的报告 Activase. (Alteplase)和 TNKase. (Tenecteblease)。报告的错误与使用缩写,“T-PA”或“TPA”有关。 2015年6月,ISMP收到了一个错误的药物误差的报告,其中一名护士在自动分配柜中键入的“T”,并在屏幕上选择苯替换酶而不是Alteplase,因为“Alteplase通常被称为TPA”。1

Actioase是一种组织纤溶酶原激活剂,其FDA于1987年批准用于管理急性心肌梗死,后来批准用于急性缺血性卒中和肺栓塞适应症。 TNKase,也是一种组织纤溶酶原激活剂,是2000年批准的FDA,仅用于管理急性心肌梗死。由于Activase是第一种组织纤溶酶原批准的组织纤溶酶原激活剂,因此通常被医疗保健提供者称为“T-PA”或“TPA”。不幸的是,使用缩写“T-PA”或“TPA”导致使用用于TNKase的速记“TNK”,导致错误的药物误差。

在2003年5月29日,最初报道了两种错误药物误差,导致活酶和TNKase之间的混合效应,ISMP急性护理通讯。2 从药物顺序中源于用作“T-PA 8mg IV IV”的初始剂量和“T-PA 7mg IV”的误差,用于急性缺血性卒中。参与这些病例的护士假定T-PA对于TNKase的速记,并分别给予患者8mg和7mg TNKase,而不是预期的药物,活化酶。

自初步报告以来,我们继续接收这两种产品之间混淆的案件。 2014年,经历缺血性卒中的患者接受TNKase而不是预期的活酶。虽然目前尚不清楚缩写“TPA”是否使用了该命令,但记者将错误的药物误差归因于缩写“TNK”和“TPA”之间的混淆,因为Activase经常被称为“TPA”。 

TNKase和Activase之间的错误药物误差可归因于两者都有类似的使用环境(紧急部门,关键护理区域)和患者人口(心脏事件)。然而,缩写“TPA”的使用也是导致错误药物错误的重要贡献因素。缩写“TPA”,“磁带”和“TNK”列在药物名称缩写部分上 ISMP易于易于缩写,符号和剂量指定列表.3 尽管ismp的建议4 为避免缩写药物名称,缩写“TPA”的继续使用导致激活和池之间的混淆。同样地,当专门针对Alteplase提及时,缩写“TPA”的持续使用也可能源于发表的医学文献中的频繁但不当使用缩写“TPA”,“TPA”和“RT-PA”。5

给予缺血性卒中TNKase代替活酶的后果包括施用已知有效性(活性酶)的药物和过量的潜力 - 活酶的剂量(0.9mg / kg)6 通常高于急性心肌梗死的最大标记的TNKase剂量。过量的TNKase可能会增加颅内出血,腹膜后血肿,延长住院和死亡的风险。 

建议: 自激酶,TNKase和 retavase. (保留酶)是所有组织纤溶酶原激活剂,参考这些产品中的任何一种,因为“TPA”可能导致关于预期产品的混淆。因此,我们建议使用以下内容:

  1. 永远不要使用缩写药物名称。
  2. 不要使用缩写“TPA”并通过其品牌名称(Activase,TNKase,Retavase),成立/通用名称(Alteplase,TenectePlase,Retereplase),或两者都参考所有三种组织纤溶酶原激活因子,或者在所有口头和书面通信中。
  3. 不要使用“TNK”作为TNKase的缩写。
  4. 从所有标准化订单集,计算机化提供商订单输入屏幕和治疗协议中删除缩写“TPA”和“TNK”以避免混淆。
  5. 由于活酶,但不是TNKase或retavase,被批准用于缺血性卒中和肺栓塞的管理,因此应说明处方订单的指示,以帮助确保订购并分配正确的药物。
  6. 考虑在电子警告中使用TNKase的警报和/或自动分配柜(例如,“警告:经常与Actiac ase [Alteplase]混淆,验证适当指示的正确药物”)。

有关此主题的FDA视频可用 这里 .   

FDA Audics-Err是通过Tingting Gao,Phermd,BCP,安全评估员和LT Alice Tu,Pharmd,FDA监测和流行病学办公室的团队负责人提供,药物错误预防和分析。医生高昂和涂涂以前曾担任FDA / ISMP安全药物管理局。


参考

  1. ismp。 Alteplase和Tenecteplase混乱。 ISMP药物安全警报! 2015;20(11):2-3,6.
  2. ismp。溶栓字母汤:灾难的谱系。 ISMP药物安全警报! 2003;8(11):2-3.
  3. ISMP错误易于缩写,符号和剂量指定列表。 Horsham(PA):安全药物实践研究所。 2013年[11月12日引用2014年11月]。
  4. ismp。连通Alteplase剂量和指示。 ISMP药物安全警报! 2008;13(17):1-2.
  5. 斯科特帕,戴维斯拉。不要替代:急性中风中的IV溶栓选择误差。  中风。 2001;32(2):580-3.
  6. Activase [包插页]。加州南旧金山Genentech,Inc。; 2012年12月。2015年7月1日获得。

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