FDA警报

FDA Advise-Err:仍在没有Clonidine补丁的情况下仍在应用

ISMP和美国食品和药物管理局(FDA)继续接受有关患者和护理人员的药物错误报告,他们仅适用于皮肤的胶粘剂,没有预期的克洛n ine药物补丁。错误有助于不受控制的血压。  

克洛n INE透皮系统(catapres-tts.)包装在含有单独标记的4个Clo的单独标记的袋子中n ine斑块和4个粘合剂盖(图1)。粘合剂盖的应用是可选的;它不含任何药物,应该直接应用于CLOn 只有当补丁开始与皮肤分开时,才会ine贴片。

Clonidine斑块
图1。 包含单独包装的袋子的catapres-tts-2(左)n ine斑块和粘合剂盖。白色,圆形粘合剂盖(右)不含任何药物,应直接应用于棕褐色,方形克罗n 只有当补丁开始与皮肤分开时,才会ine补丁(中间)。 

2010年,ISMP发布了一个关于医疗保健提供者的安全简报,他们仅将粘合剂盖应用于患者数周(ISMP。覆盖覆盖,没有药物贴剂。 ISMP药物安全警报! 2010; 15 [22]:2-3)。粘合剂盖大于CLO n ine贴片,这使得难以确认贴片在盖子下方。此外,在标记单个袋时,贴剂本身没有用药物名称标记,并且粘合剂盖不会说明它不含任何药物。

请考虑以下几点来告诉患者和护理人员,帮助他们了解适当使用CLOn INE透皮系统:

  • 克洛n INE透皮系统包装在包含两个CLO的纸箱中n ine斑块和粘合剂盖。 

  • 粘合剂覆盖物 不是 含有任何药物。

  • 只有粘合剂盖子,如果是克罗n 在7天期间申请后,ine贴片开始松开皮肤;如果用过,请直接通过贴片将粘合剂盖放置在贴片上。

  • 阅读 患者指示,在纸箱中找到,在使用CLO之前n INE透皮系统。

在住院环境中,考虑向中药管理记录(MAR)添加一个注释,以提醒护士应用药物补丁,而不仅仅是封面。如果在药物贴片上使用粘合剂盖,最好在施加之前用药物名称,强度和日期标记粘合剂盖。 (注意:不要直接在药物补丁本身上写入,因为它可能会影响药物的交付。)

最近报告了一个事件的医院药剂师告诉ISMP,她的医院现在现在用Zip-Lock袋子盖上贴片,并用标签解释产品的两个组成部分(药物贴片和粘合剂盖)。

ISMP谢谢Sa​​rah Thomas,Pharmd和LCDR Chi-Ming(Alice)Tu,Phermd,Fismp,BCP,在美国食品和药物管理局(FDA)划分药物误差预防和分析,用于提供这一点 FDA建议 - 错误.

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