ISMP警报

危险包装错误

紧急 - 危险情况 - 请立即反应  

ismp了解一个 极其危险的包装错误 涉及来自Meitheal Pharmaceuticals的某些顺吻乳产品。虽然外纸盒识别作为顺式饱和尿的小瓶,但纸箱中包含的小瓶被标记为苯肾上腺素注射。照片出现在下面。小瓶实际上含有奇酸碱,并具有适合于瘫痪剂的帽。然而,可能没有注意到该帽预警,因为小瓶标记为苯妥妥。
 
由于这种情况的性质和死亡的潜力,如果这些小瓶用作未能和通风的患者中的去氧肾上腺素注射,我们敦促设施立即检查来自Meitheal Pharmaceuticals的任何和所有纸箱,用于这种严重的包装错误。还应该考虑任何这些小瓶的可能性。 ISMP已证实,FDA和制造商都意识到这种情况,召回迫在眉睫。 

Cisatracurium.
纸箱适当地标记为顺式饱碱,但谷粒渣误标记为苯妥妥氏肾上腺素,但实际上含有奇加兰尿。

 

更多警报

我们最近了解了三种意外脊髓注射冬磷酸的案例,而不是用于区域(脊柱)麻醉的局部麻醉剂。每个案例都涉及容器混合。在一种情况下,预定膝关节手术的患者接受促进冬季酸代替
与其他医院环境相比,围手术期地区的药物用途呈现出独特的患者安全挑战。例如,围手术期用药规定和管理通常绕过标准安全检查,例如具有决策支持的电子医师命令条目