楠警觉

肝素标签的重要变化

2012年11月29日和12月13日ISMP药物安全警报!新闻稿我们报告了美国 肝素小瓶和标签药房会议(USP)最近更新了它的标签标准 肝素钠注射液,USP 肝素锁定冲洗溶液,USP (包括预填充的肝素冲洗注射器)。现在需要呈现每个小瓶的药物总量,而不是每毫升,其中容器体积出现在标签上的其他地方。随着较旧的标签,从业者有时忽略了容器体积并误解了每毫升金额作为小瓶中的总量(图1)这导致了危险的肝素过量。

本月早些时候我们已经知道了致命的肝素过量,这是这一原因。计划向患者施用3,000单位肝素的IV推注剂量的护士和医疗居民。错误地认为每10毫升肝素每10毫升肝素总共持有1,000个单位,实际上每个小瓶含有10,000个单位(1,000个单位/ ml)。它们而不是3,000个单位,他们给了患者30,000个单位(3个小瓶)。患者在发育颅内出血和脑干阶段后死亡。

最新的USP标签标准于2013年5月1日生效。新的肝素小瓶标签( 图2)必须表达每个容器的每种容器(例如,每10毫升10,000单位),然后在括号中每mL的量。

在2013年5月28日的信中,USP再次强调,需要通知药剂师,护士,医生,临床领导人,买家,风险管理人员,信息学人员以及其他关于标签变化的人。我们敦促医院遵循这个建议。将有一个过渡期,在其中可以使用旧标签和修订标签的瓶子。由于临床医生与清楚显示的总容器金额习惯了新的标签,因此在较旧标签上将每个ML金额困扰为容器中的总金额,这是更大的风险。

为了尽量减少风险,医院应考虑完全转移到新标记的肝素,即使意味着丢弃一些较老的小瓶。 (不要忘记储存在不太明显的地方的小瓶。)否则,用旧标签分离肝素小瓶,并在用新标签分配小瓶之前先使用旧标签的所有小瓶。作为空间允许,计算机数据库应以与小瓶标签(即10,000个单元/ 10mL [1,000单位/ mL])相同的方式表达药物量。

当发生错误的医院也在删除较旧的10毫升瓶时显示自动分配柜屏幕上的警告,询问:“您是否知道您正在删除10,000个单位的肝素?”它们还将副胶片粘贴在小瓶上,总体积中的药物总量直至它们使用新标记的小瓶。该医院正在审查肝素储存,以便在可行的情况下限制对多瓶样品瓶的访问。医院还应保持所有高警报药物的小瓶尺寸,包括肝素,尽可能小,以限制过量的潜力。如果从药房中分配肝素用肝素剂量,或者可以通过用智能输注泵通过推注泵安全地施用小瓶。

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