楠警觉

在制备肠外注射器时,可以观察可能的液体泄漏

安全药物措施(ISMP)研究所已经听取三个医院关于偶尔从注射器泄漏的药物情况。泄漏延伸超过黑色塞子上的第一和第二肋,在肠胃外注射器柱塞杆上进入注射器桶的表面,该筒暴露于空气(图1)。由于液体被吸入注射器而不是在注射器填充后,情况似乎发生这种情况。在某些情况下,人员表示已经发生了很少,而且他们可能没有意识到这种情况是普通的,所以实例可能已经未报告。

注射器柱塞

已报告的注射器由BD制造,公司和美国食品和药物管理局(FDA)用于设备和放射生态健康(CDRH)的局势意识到了这种情况。如果这个问题也可能涉及其他制造商的注射器,我们不确定。虽然报告的病例中的注射器具有不同的尺寸,但BD报告说,涉及其审查中的注射器主要是10毫升尺寸。正在进行纠正措施项目,以解决10毫升注射器的问题。

在评估BD制造时,该公司发现泄漏到塞子的第一和第二肋之间的区域之间的区域保留了流体的无菌性,并且在大多数情况下,没有影响药物的输送的体积准确性。

适当的用户技术当准备注射器时可以有助于预防这种情况,特别是具有较大的注射器尺寸(例如,30mL和60mL)。作为注射器填充有小瓶倒置和小瓶下方的注射器,可能存在将柱塞杆拉向使用者角度并且不总是与注射器筒保持垂直对准。注射器中的流体量增加,止动件的肋可以足够成倾斜以引起止动肋的泄漏。 BD说,当使用该倒置的小瓶技术时,确保柱塞杆与注射器筒垂直对准始终是重要的。

ISMP建议将此信息与无菌注射器生产人员和临床人员分享,在肠外注射器中准备药物。让他们始终观察准备的注射器。如果观察到止挡件的第一和第二肋,并且进入暴露于空气的区域之外,则注射器和药物可能被污染并且不应使用。如果泄漏注射器含有危险药物,则需要避免污染工作表面和暴露人员的额外预防措施。

如果识别出泄漏注射器,则应识别并记录注射器批号,并且应该向这些情况报告此类实例 FDA Medwatch计划, 这 ISMP国家药物错误报告计划(ISMP MERP)和注射器制造商。

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