ISMP警报

Smoflipid-introalipid看起来相似

Smoflipid 20%来自Fresenius Kabi(100mL,250mL和500mL)的脂质注射乳液(相对较新的对美国市场)是用于成年患者的四油静脉注射(IV)脂质乳液。 Smoflipid含有大豆油,中链甘油三酯,橄榄油和鱼油。我们已经收到了对Smoflipid 20%和intralipid的相似性的投诉20%,也是弗雷斯尼斯Kabi产品,其仅含有大豆油(图1)。

Smoflipid intralipid袋
图1。 看起来像Smoflipid和intralipid的袋子。

美国肠胃外和肠内营养学会(Aspen)有 有用的信息 关于Smoflipid和intralipid。

一家医院还没有将Smoflipid添加到正方形中,但药房有脂肪乳液,熟悉新产品的工作人员。 Smoflipid不是肠胃外营养令集的一种选择,这是在更新的过程中。因此,可以订购的唯一IV脂质乳液是肠脂醇20%。然而,药房工作人员注意到Smoflipid库存减少,相信这可能已被分配而不是intalipid,因为这两种产品彼此附近储存。

鉴于Smoflipid中的各种油,对该产品的主要关注点代替intalipid是患有对钓鱼过敏的患者(introalipid没有问题)。此外,与intalipid不同,如果误差对该群体误差,Smoflipid不具有小儿指示。

该医院已从添加了外观的贴纸到Smoflipid的袋子,以帮助将其与introalipid区分开,并且首先列出产品名称(“Smoflipid [Fat乳液20%]”和“intralipid [Fat乳液20%]”与上市者“)在转盘中的脂肪乳液“第一”,其中脂质乳液现在储存在单独的位置。此外,条形码在储存之前扫描并从转盘中除去产品,这将有助于防止产品混合。

为了进一步区分脂质乳液,另一位医院报告说明在规定系统中的每种产品中的脂肪类型(“大豆仅”为introalipid,“基于鱼油”为Smoflipid)。该医院还在处方系统(Smoflipid和Intralipid)中使用高大的人刻字。 ISMP还将推荐在正式添加到制质性之前的任何产品,并在所有流程到位以支持其安全使用之前。在新产品的正常批准之前,失败模式和效果分析(FMEA)和/或药物名称和包装审查也很重要,但这不会阻止上述分配误差。

Fresenius Kabi了解产品相似之处,并正在内部评估问题。 

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