ISMP警报

sugammadex剥离标签导致混淆

北剥离标签

桥接(Sugammadex)是神经肌肉阻断反转剂,具有剥离标记,其表达与小瓶标签本身不同的药物浓度。剥离标记标记浓度和体积为100 mg / ml( 图1 )。然而,下面的小瓶标签表达2ml小瓶200mg / 2ml的药物的强度( 图2),  桥标签 或500 mg / 5ml的5 ml小瓶。标记可以引导提供者错误地认为整个小瓶(2mL或5mL)仅含有100毫克。已经两次,一家医院的工作人员使用了2毫升小瓶的内容物,但将剥离标签100 mg / ml强度混淆为小瓶中药物的总量。对于应该接受150毫克的患者,使用两节小瓶,总共增加3毫升,误差施用300mg。

ISMP支持使用剥离标签,以便于临床区域中的注射器标记,例如用疫苗或手术室(或),其中提供者从小瓶准备剂量。然而,表达药物强度两种不同的方式可能导致错误。它创造了一种情况,每ML的金额是读取的,而不是USP中制造商的需要的每种容器量的总量<7>。 ISMP联系Merck,药品制造商,建议改变浓度在剥离标签上表示的方式,因此与小瓶标签相同,或者在一起消除剥离标签。其他产品可能有类似的问题。

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