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审查致命错误支持基于系统的安全方法

通过专注和纠正药物管理系统和整个医疗保健交付系统,包括治理,医务人员和医院领导地位,最先进的药物安全原因是最好的。这是众多专家,包括安全药物惯例(ISMP),正在派遣众多专家,于2010年4月发行 联合委员会在质量和患者安全期刊载有对涉及的护士的16岁患者和刑事指控导致一个良好的公布错误的案例研究。

在中西部的医院发生错误,患者在劳动中的患者接受了两种药物的静脉内输注,该药物仅用于外膜灌注以提供疼痛缓解。后果对所有参与者的后果都是毁灭性的。这种情况得到了广泛的媒体关注,因为管理灌注的护士被剥夺了她的护理许可证,并认识到刑事犯罪。

这些事件在医院药物和安全程序中设定了运动激烈的内部和外部审查。在一年后的医院的要求,ISMP执行了一个独立的根本原因分析(RCA)的错误,在错误的情况下提供了唯一视图,并识别多个潜在系统问题和空白。 RCA,以及ISMP建议,卫生保健组织可以用于防止类似事件,于2010年4月介绍 杂志.

“虽然医院的组织学习是痛苦的”虽然医院的组织学习是痛苦的,但这一活动提供了增加组织能力和设计和实施患者安全结构和流程的能力的机会......促进更安全的行为选择,包括安全网和故障安全机制对于患者和提供者来说。“

除了ISMP错误的RCA外,2010年4月的问题 杂志 凭借国际知名的患者安全专家Sidney W.a. Dekker,Ph.D.,Leonardo da Vinci实验室,瑞典,Leonardo da Vinci实验室,瑞典,瑞典的复杂性和系统思维的复杂性和系统思维教授和主任,支持基于系统的方法。 Charles R. Denham,M.D.,德克萨斯州理工学院董事长奥斯汀;和Lucian L. Leape,M.D.卫生政策兼职教授;波士顿哈佛大学卫生政策与管理系。

对于RCA的副本,通过ISMP和随附的编辑,联系联合委员会(Elizabeth Iaken Zhani,630-792-5914, [电子邮件 protected] )或ISMP(Renee Brehio,704-831-8822, [电子邮件 protected])。

关于ISMP: 安全药物实践研究所(ISMP)是一个独立的非营利组织,与医疗医生和机构,监管机构,消费者和专业组织密切合作,提供有关药物错误及其预防的教育。 ISMP代表了35多年的帮助,帮助医疗保健从业者让患者安全,并继续致力于改善药物使用过程。 ISMP是一家联邦认证的患者安全组织(PSO),提供医疗保健从业者和组织,具有最高级别的法律保护和对患者安全数据的机密性以及他们向研究所提交的错误报告。有关ISMP的更多信息,或其药物安全警报通讯和医疗保健专业人士和消费者的其他工具,访问 www.zxilda.icu..

关于JCR: 联合委员会资源(JCR)是联合委员会的非营利性财政联盟,是联合委员会的官方出版商和教育者。 JCR是医疗保健组织的专家资源,提供咨询服务,教育服务和出版物,以协助提高质量和安全,并有助于满足联合委员会的认可标准。 JCR独立于联合委员会和完全保密的方式提供咨询服务。请访问我们的网站 www.jcrinc.com..

 

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