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ISMP在2020年识别扩展释放OpioIDS,输液泵的误差,其中包括最高药物安全问题

ISMP发布了2020年急性护理通讯中涵盖的十大最持久的药物错误和危险列表。该列表侧重于经常报道的安全问题,对患者造成严重伤害,并且可以用系统和系统避免或最小化。所有医疗保健提供者可实现的练习变化。 ISMP认为,如果尚未采取行动以减轻风险,则这些问题的关注和优先事项值得关注和优先权,并且新闻稿文章提供了具体的预防建议。

鉴定的两种类别中的两类与大流行性 - 与Covid-19患者室外的定位输液泵相关的疫苗和风险相关的大致关联。但是,ISMP总裁Michael Cohen,RPH,MS,SCD(HON。),DPS(HON。),FASHP,强调所有问题所识别的所有问题在可能的情况下会增加关注和优先权。 “我们知道大流行为医疗保健提供者创造了一个令人难以置信的挑战年份,”科恩说。 “显然,组织必须优先处理与Covid-19潮汐和护理的优先考虑,但我们希望他们能够在雷达上保留这些重要的药物安全问题,并一旦他们没有完全被大流行充分消费。”

ISMP希望今年成为医疗组织战略药物安全改进计划的重要组成部分:

ISMP十大药物错误和危险列表2020

  • 处方,分配和向阿片类药物延长释放阿片类药物给阿片类药物。 ISMP继续收到对这些药物的不当规定的报道,包括芬太尼透皮斑块,导致严重危害和死亡。与避免这种风险相关的最佳实践的2020年ISMP调查显示,保健机构的遵守情况低。

  • 在围手术期设置中不使用智能输注泵用剂量差错系统(DER)。 ismp已更新 指导方针 建议在整个医疗组织中使用带有DER的泵,用于所有输注(包括水合解决方案)和推注/装载剂量。然而,由于障碍和挑战,在围手术期地区的使用是有限的。

  • 用催产素的错误。在2020年,ISMP对催产素误差进行了分析,其中许多引起了子宫的过度染色,这可能导致胎儿窘迫,子宫破裂或急诊剖宫产。许多报告的错误与看起来相同的小瓶和标签混淆相关,不充分的护士制备的羟胞菌输注标记,或者在催产素输注和水合流体或镁输注之间混合。

  • 与Covid-19患者室外的定位输液泵相关的危险。一些医院正在放置在走廊中的输液泵,以保护个人防护设备,减少员工曝光,并提高快速响应警报的能力。不幸的是,使用延伸管组可以影响引发,流速和时间药物/溶液所需的流体体积,以便到达患者。长管也可能造成跳闸危险,并且可以防止床边的条形码扫描以及独立的双重检查的某些部件。

  • Covid-19疫苗的错误。 ISMP分析最近的流感疫苗误差的调查结果可用于防止Covid-19疫苗接种活动期间的错误。与流感疫苗相关的常见促进因子,也可以申请Covid-19疫苗接种,包括看起来相似的疫苗名称,标签和包装;无声的冰箱/冰柜储存;混合/稀释误差;患者通信障碍;在免疫信息系统中没有检查/记录管理;温度偏移;并且无法使用条形码扫描等技术。

  • 使用回顾性,代理“注射器回拉”在药房无菌复合过程中的验证方法。在ISMP的2020年的药房无菌复合系统和实践调查中,只有一半的受访者报告说,通过确定使用哪种药物,稀释剂和体积总是容易验证。信心最低的受访者正在使用过时的,后产量“注射器回拉”方法。 ISMP收到了多个有害或致命错误的报告,由于使用这种方法,主要是制备错误的浓度/强度或使用错误的产品/稀释剂。

  • 结合或操纵药房外的市售无菌产品。 ISMP的2020年关于药房外的混合物调查显示,在紧急情况下,这种错误的做法通常会发生,主要是没有正式培训。近三分之一的受访者意识到过去一年中的相关误差,特别是混合误差(例如,错误的药物,剂量,浓度,稀释剂,稀释剂体积)。

  • 通过主要给药装置施用小体积输注时管中的药物损失。当初级管理管套用于施用小体积间歇性IV输注时,患者可能无法接受完整剂量的药物。在一个卫生系统中,每年将约360,000个小体积输注给予较低剂量的患者,而不是规定,这可能对患者结果具有临床影响。

  • 促进的途径错误(中间注射)逆氧酸。 ISMP继续接受涉及意外脊柱抑制酸的报告,而不是用于硬膜外或脊髓麻醉的局部麻醉剂。 Bupivacaine,Ropivacaine和Tranexamic酸有时包装在小瓶中,具有相同的蓝色帽,可以导致混合。这是2019年ISMP十大列表中重复的唯一错误类型,它是唯一导致ISMP在2020年通过国家警报网络发出警告的错误类型。

  • 使用错误易于缩写,符号或剂量指定。虽然缩写,符号和剂量名称可以是节省时间的,但它们可以误读或误解。 ISMP目前正在审核和更新其错误易于缩写,符号和剂量指定列表。

对于完整的ISMP通讯文章的副本,访问: 通过防止这些前10名药物错误和2020的危险开始右转安全药物实践研究所(ISMP.org)。访问可能需要免费注册。

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