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ISMP发出安全建议,以防止患有神经肌肉阻滞剂的误差

时事通讯文章涉及悲剧错误的课程  

涉及神经肌肉阻滞剂的悲惨药物误差启发了安全的药物实践研究所(ISMP),将从致命事件中学到的经验教训以及最近的新闻稿文章中的预防策略,以便其他医疗保健提供者可以避免未来类似的悲剧。

本周的封面文章是ISMP 药物安全警报!®急性护理 时事通讯描述了一种由思想他们施用不同药物的从业者对神经肌肉阻滞剂对神经血型血清障碍物的施用。 ISMP已观察到其他医院的类似系统漏洞,它们经常处于报告的错误根源 ISMP国家药物错误报告计划(ISMP MERP)。 ISMP正在敦促医疗保健提供商在神经肌肉阻滞剂上实施以下安全练习建议:

  • 由于幽闭恐惧症,在放射学程序之前建立镇静的标准程序。

  • 包括用于在高警报药物清单上适用于中等镇静的药物。

  • 消除在未经定期需要的区域内储存神经肌肉阻滞剂。

  • 将辅助标签放在含有神经肌肉阻滞剂的所有储存位置,具有清晰的警告,关于呼吸瘫/对通风需求进行通风。

  • 显示AD​​C屏幕上的交互式警告,中断所有尝试通过患者的档案或覆盖去除神经肌肉阻滞剂。

  • 澄清医院的覆盖政策和限制允许用于紧急情况或紧急情况。

  • 通过限制少数药物并通过药物,用户和内阁配置它们来避免不调节的ADC覆盖。

  • 在撤回某些指定药物的撤回之前需要证人。                                                                             

  • 监测ADC每天覆盖,以审查适当性并跟进那些没有相应的药物订单的人。

  • 在管理前,通过条形码扫描验证每种药物,以确保精确度。

  • 需要患者监测IV镇静,并在医院程序或指导方面指定参数,包括使用脉冲血液测量法和对充分通风的评估。

  • 避免在案例中发生重构在冲洗注射器中的药物,因为它导致注射器误标配有0.9%氯化钠,其实际含有药物。

  • 寻找和撤回药物,避免分心并在ADC上交谈。

  • 教导从业者可以在可能的情况下从ADC中获取药物,从而可以了解覆盖中涉及的安全风险,以及如何按品牌或通用名称搜索。

  • 在判断有害患者护理错误的个人行为时,采取刚刚清除任何严重性/结果偏见的文化。

ISMP还在呼吁ADC供应商增加在非分布式机柜和覆盖期间搜索非分布式机柜时所需的药物名称的数量,并提醒用户可以显示和搜索品牌和通用药物名称,以避免混淆。制造商和监管制定机构应考虑改进神经肌肉阻滞容器标签,包括在粗体红色字体上添加声明“警告:瘫痪代理”到纸箱和容器标签主体显示面板。

点击 这里 使用更多详细信息访问完整的ISMP新闻稿文章。 ISMP为神经肌肉阻滞剂的安全处方,储存,选择,制备和给药提供了额外的策略 2016年6月16日通讯文章.

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