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ISMP反对俄亥俄州药剂师参与药物错误的刑事指控

最近的新闻报道表明,一个前俄亥俄州药剂师在下个月恳求在2006年致命的药物误差中为其作用负责非自愿杀人罪,同时为两岁儿童的最终剂量的化疗而发生。安全药物练习研究所(ISMP)工作人员,如此许多医疗保健专业人士和全国各地的组织,在这种情况下,生命丧失深深地悲伤,并延长了对患者的家庭的哀悼。这一事件对于所涉及的每个人来说都是悲惨的,并且ISMP采取了刑事检控医疗保健专业人员对无意的错误的立场是不恰当和无人物的。

遗憾的是,当发生致命的药物误差时,公众和法律制度常常存在相当大的压力,以责备和纪律个人犯错误。然而,刑事起诉发送了临床完美是可实现的目标的虚假信息,“良好”的医疗保健从业者从未产生过错,如果他们参与错误时,应该犯罪。

如果他们犯错误,从业人员开始担心纪律处分,并报告错误的报告减少,从而更加困难地确定错误的真正原因。在这种情况下,药房委员会撤销了药剂师的许可证,俄亥俄州大奖陪审团向药剂师征准了鲁莽杀人的指控和非自愿杀人罪。药剂师现在面临长达5年的监禁。

检察官认为,药剂师负责蹒跚学步的死亡,因为他监督了化疗的混合。药房技术人员错误地使用过多的23.4%氯化钠进行了输注,药剂师未能注意到错误。虽然我们无法在错误的根本原因上阐明更轻,但我们对分析类似情况的经验表明,医疗组织的药物用途系统中的潜在漏洞可能会发挥作用。

在这种情况下,不尽量减少悲惨丧失生活损失,我们将继续对医疗保健人类错误的刑事犯罪进行深表关切。安全专家,如ISMP倡导者为参与不良事件的个人和仅仅是涉及不利事件的个人,争论这种处罚,因为患者受到伤害,不适用于公共利益。它对患者安全的潜在影响是巨大的,向医疗保健专业人员发送错误的信息,了解报告和分析错误的重要性。

它也可能对招聘和保留已经耗尽的医疗保健专业人士的招聘和保留,这是一个贫困的人类注定要沿途犯错误的人。由于在努力在资源守护的职业中做更多的风险时,将远离安全行为的人性是人性的。大多数人不会故意让自己面临刑事起诉的风险,以进入医学专业。如果有保证,在真正鲁莽或无能的行动的情况下,许可委员会可以通过限制或撤销他或她的许可来保护患者。

通过专注于允许这样的系统的问题,更好地提供了更大的公众良好的良好良好的服务是允许这样的悲剧发生的悲剧,然后惩罚“简易目标”。 ISMP希望所有医院都能够从这种可怕的剧集中学习,并调整自己的药物用途系统,以确保不再发生相同类型的错误。

 

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