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ISMP发布了新闻稿中的前10名中所涵盖的药物错误和危险列表

在分歧医学研究所向ERR的20周年反思是人类,安全药物惯例(ISMP)研究所已发表“十大”列表,最持久的药物误差和安全问题2019年。该名单侧重于经常报告的安全问题,对患者造成严重伤害,并且可以通过系统和所有医疗保健提供者实现的练习变化来避免或最小化。

该列表出现在2020年1月16日,问题 ISMP药物安全警报!® 急性护理时事通讯。 ISMP认为,如果尚未采取行动以减轻风险,则这些问题的关注和优先事项值得关注和优先权,并且新闻稿文章提供了具体的预防建议。 ISMP希望今年成为医疗组织战略药物安全改进计划的重要组成部分:

  1. 在进入药物名称的前几个字母后选择错误的药物。 仅仅输入了药品名称或前几个字母和产品实力的组合的第一个字母可以允许在技术屏幕上呈现类似的药物名称,导致选择错误。这是一种问题,频率增加了技术使用的上升。实际上,错误的选择错误现在可以竞争或超过手写订单制作的错误。

  1. 每日而不是每周口服甲氨蝶呤,用于非肿瘤病症。一个ismp. 四分音符®2018年间甲氨蝶呤的报告分析在2018年至2019年之间超过18个月的情况下发现大约一半由老年患者制作的频率困惑,一半的医疗保健提供者在每周意图时每天无意中开展,标记和/或分配甲氨蝶呤。

  1. 由于制造商产品的外观标签而导致的错误和危害。 高度风格化的图形和突出的公司名称和徽标,可能会过境基本信息以及类似的标签和帽子颜色,可以使不同的产品看起来相似并导致混合。

  1. Misheard毒品订单或口头/电话通信的建议。 即使在电子健康记录的时代,某些情况仍然需要口头或电话订单,例如在紧急情况或无菌程序中处方或顾问药物治疗建议的口语通信。这些口头通信可能被误解并导致错误,如果没有验证。

  2. 用自动分配柜(ADC)不安全“覆盖”。 ISMP继续接收与具有危害患者的ADC相关的不安全实践的报告。现在ADC使用是广泛的,医疗组织应审查安全使用并识别漏洞; ISMP的ADC 指导方针 概述标准最佳实践和流程。

  3. 与IV推动药物相关的不安全实践。 2019年,ISMP对安全成人IV推动药物管理局进行了差距分析,并确定了需要大量改进的区域。强烈鼓励医疗组织遵守ISMP的安全练习 指导方针 适用于成人IV推动药物。

  4. 促进疏水酸的途径错误(管腔注射)误差。 最近报道了多种病例,这个错误的死亡率为50%。 Tranexamic acid可以用Bupivacaine或Ropivacain混合,因为所有这三种都可以用蓝色盖子的小瓶,并且通常只用帽子(不是标签)彼此靠近彼此的储存

  5. 由503b复合机的预备注射器和输注的不安全标记。 ISMP已收到越来越多的错误报告与此问题相关的错误报告。美国食品和药物管理局(FDA)不会将外包设施与商业制造商相同的标签标准,这增加了可能导致混乱的变化的机会。

  6. 不安全地使用用于vinca生物碱的注射器。 由于Vinca生物碱继续被鞘内路线错误地管理,因此2019年ISMP呼吁FDA从处方信息中删除注射器的管理,仅支持MINIBAG管理。尽管有强有力的倡导,但始终稀释于迷你八方的vinca生物碱,但大约15-20%的美国医院仍然使用注射器,主要用于儿科患者。

  7. 用锌1000倍过量。 IV锌和其他用作肠胃外营养添加剂的微量元素的关键剂量警告不能更容易发生误差,特别是涉及儿科患者。甚至1,000倍过量也会发生。

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