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意外逾越携带氟尿嘧啶输注

问题: ISMP已在过去的6周内收到了2015年氟尿嘧啶意外服过量的报告。 50多年前批准,氟尿嘧啶是第一个静脉内癌症药物之一,仍然是组合治疗或姑息治疗方案治疗乳腺癌,结直肠癌,头部和颈部,胃,胰腺,肛门,膀胱,宫颈,肝胆和食管癌。1 国家卫生研究院报告称,每年四分之一的美国人每年都会收到氟尿嘧啶;其中大约8,000个经验毒性反应,每年毒性每年患有约1,300名患者。2,3 药物和药物损害的损害通常对这些不良事件负责。1

文献描述了数十种氟尿嘧啶误差,3,4 在1996年至2008年期间,涉及细胞毒性药物的药物误差的国际研究发现,氟尿嘧啶最常涉及。4 氟尿嘧啶的误差通常是由于剂量误差引起的,每天剂量之间的混淆和注入多天的总剂量,输液泵编程误差,缺水泵编程保障,在门诊设置中使用错误类型的输液泵,失败独立的双重检查,令人困惑的药房标签,以及缺乏熟悉化疗方案。5   

报告#1

氟尿嘧啶最近报告的错误涉及一名年轻患者在开始输液后2小时内接受4,500mg氟尿嘧啶IV,这应该在46小时内注入46小时。患者通过新的氟尿嘧啶收到4,500毫克氟尿嘧啶 CADD. 在门诊肿瘤中心连接和编程的动态输液泵。 CADD泵已不正确编程,并在2小时内递送了完整的2天疗程。在家庭护理护士注意到错误后,患者被录取到医院。患者经历了毒副作用,包括血小板减少症,骨髓抑制,粘膜炎,双手和脚的水肿,心律失常,严重的哮喘和胃肠作用。住院后近2周后,患者改善并排到家里。

报告#2

上个月,我们了解了一个涉及患者的患者,患者在4天内每小时在每小时2毫升收到4,000毫克氟尿嘧啶,但他不小心地接受了整个4天剂量的时间。错误是由一个混合之间引起的 Easypump. (B. BRAUN)弹性输液泵,每小时注入2mL,每小时注入250毫升(图1 )。 EasyPump设备主要在家中使用的EasyPump有19种不同的体积和流量组合,可用于短期和长期输注。管理组和过滤器已连接到泵上。例如,通常用于施用间歇性抗生素的短期输注,而长期输注通常用于在家中施用化疗。泵包装在具有几乎相同的标签的外纸箱中,并且在上面的情况下选择设备的药房技术人员不知道泵之间存在差异或被忽略的输注速度,因为它以小尺寸字体印刷在包裹的前面(图2)。虽然设备包装注意到泵流量至少有四个地方,但涉及的健康专业人员都没有公认,他们手中每小时掺入250毫升,而不是每小时注入2毫升的一个。幸运的是,在输液开始时,患者预约了放射治疗。一名护士立即认识到泵中没有剩余的卷并开始提出问题。患者进入医院,并使用解毒剂,尿苷三乙酸乙酸酯开始治疗。

我们了解到,制造商使用颜色来区分19种不同的EasyPump配置,将彩色贴纸放在泵给药集过滤器上。不幸的是,两个配置 - 每小时2毫升,每小时250毫升泵(图1) - 一个黄色的贴纸。该公司可能允许使用共享颜色,因为允许一个是用于长期输注的泵,另一个用于短期输注的泵。公司可能没有意识到设施可能有两种类型的泵。顺便提一下,此次活动发生在医院的供应外汇药房与其通常的化疗弹性泵通知短缺时。结果,它们将EasyPump作为备用,因此,使用具有错误流速的泵用于提供氟尿嘧啶输注。我们通知B. Braun,公司立即回复并同意通过使用更大的字体来提高标签来使输液率脱颖而出。暂时,将添加一个带有输液速率的新黄色贴纸,以捕获用户的眼睛。将管道上的输注速率标签置于靠近泵的管道上也可能有所帮助,因此当手中握住泵时易于看。纸箱标签

报告#3

今年早些时候,我们了解到患者接受氟尿嘧啶的5倍过量的另一个错误。推荐剂量为200mg / m2 /天连续输注5天,但肿瘤科医生希望这种处理仅注入100.5小时(4.2天),而不是整整5天(120小时)。基于患者的体表面积1.4平方米,药剂师计算患者的日剂量为280毫克。他将每日剂量划分为24小时,计算每小时剂量为11.66毫克,他乘以100.5小时,以获得1,172毫克的正确课程剂量。然后,他错误地将该课程倍增5天,并制备了总共5,860mg氟尿嘧啶的输注,以超过100.5小时。虽然药房政策基于Mg / M2剂量的另一种药剂师所需的另一种药剂师所需的验证,但检查过程被忽略了检查过程,并分配了输注。当患者到达肿瘤科医生办公室进行连续输液停止并且植入口冲洗时,工作人员注意到患者收到了5,860毫克的不正确剂量。患者被录取到医院,他接受了解毒剂,尿苷三乙酸,并监测。        

泵故障的情况

本月,我们2014-2015安全用药管理员,Ivyruth Andreica,BSN,Pharmd,Coauthored一篇关于在住院期间和之后管理氟尿嘧啶过量的文章。3 作者遵循了一名60岁的男子,在确认的氟尿嘧啶过量后,通过初始暴露通过阶段生物化和恢复来录取急诊部门(ED)。他收到了氟尿嘧啶的全剂量(3,974mg)以及容器中的溢出(469mg)超过20分钟而不是预期的46小时。患者在介绍时无症状,但立即开始对过量的支持处理,鉴定过量后20小时给出尿苷三乙酸酯的初始剂量。他在一周后出院但在出院后发育中性粒细胞减少,需要额外的治疗。 

老案例报告

在2007年9月20日上市时,我们写了一篇关于一个43岁的加拿大女性,因意外服用氟尿嘧啶而不是4小时而不是4天内进行死亡。两名护士错误分配了输液率,忘记将每日剂量分为24小时。它们也被药物标签误导了输注,其首先列出了每天输注率的mL,然后每小时均速率。护士看到“28.8毫升/ 24小时”,相信他们的计算每小时是正确的。多任务处理,失败的独立双重检查系统,未使用智能输注泵,在编程泵时混淆选择,以及不包括输注持续时间的泵上的审查屏幕也有助于该事件。当患者呼吁报告整个输注在4小时内注入注入时,她没有收到过量处理的迅速治疗。她第二天访问了诊所,但被治疗和出院,因为当地医院没有床铺。第二天,她终于入院了,但她在过量的血液动力学崩溃和多系统器官失败后22天去世。

安全练习建议: 预防氟尿嘧啶的误差显然是规定,分配或施用这种细胞毒性药物的人的目标。当发生错误或毒性时,迅速治疗危及生命的情况,有助于避免严重和永久性伤害。考虑以下建议,以防止或管理氟尿嘧啶毒性,特别是由过量引起的毒性。

防止错误

明确规定。 规定人员应该在单一的每日剂量(不是课程剂量)中清楚地订购氟尿嘧啶,方向在特定的天或小时内连续注入(例如,750mg / m 2 /日连续输注时1至5)。 

查看化疗认证流程。 审查向公务员,药剂师和护士提供认证的过程,他们订购,分配和施用氟尿嘧啶和其他化疗。在独立工作之前,对确保工作人员展示并维持适当的技能,知识和能力所需的任何变化。

使用带有保障措施的泵。 可提供用于汽车护理设置的智能泵,应鼓励其使用来最大限度地提高剂量警报,计量和流量限制等安全功能,以及操作员反馈,以允许检测泵编程误差。进行可用性测试和故障模式和效果分析,以评估当前使用和购买时的泵,以揭示风险,减少编程错误的可能性。如果可能,在整个组织中只使用一种类型的动态泵。

提供教育和验证能力。 教育员工进行编程和连接在您设施中使用的动态输液泵(以及弹性泵)。这包括家庭护理护士,他们可能进入输液中心,以将患者连接到动态输液泵。如果必须使用弹性泵,教育关键临床人员,了解其使用和验证能力。确保维持初始和持续的能力验证。

增强独立的双重检查。 在制备和检查所有化疗过程中促进批判性思维。制备制备后和施用氟尿嘧啶(和所有化疗剂)之前,制定用于进行和记录的结构化方法。将与此过程相关的指令纳入员工方向和年度能力。设计清单,以便于遵守检查过程中所需的所有步骤。如果只有一个从业者值班,或者如果家庭护理护士在肿瘤学诊所或家中提供护理,则可以建立验证如何完成验证。例如,包括在教授患者的治疗时对泵数据输入屏幕进行审查,为独奏从业者提供审查数据输入并可能检测到不正确的编程的最终机会。或受过教育的患者和/或家庭成员可以在验证过程中发挥作用,特别是当在家中开始化疗时。尽量减少剂量计算的需要(除了重新计算验证剂量之外)。

标准化在药房标签上显示关键信息的标准化。 确保编程输液泵所需的信息(例如,总体积,浓度,每小时输注速率)突出地以标准和一致的方式在药房标签上依次匹配,这些标签顺序地与护士需要进入输液泵的信息字段。消除每24小时的外来信息,例如mL,并仅将输注速率与每小时率进行交流。

教患者。 应指导患者,尤其是接受动态氟尿嘧啶输注的患者报告症状,并呼吁他们可能对输液泵或药物输送系统的问题或疑虑进行调用。还教患者患者总剂量,它们接受的时间长度,输液应该持续,并定期检查以确保音量不会太快注入。

管理毒性

定义过量的治疗方案。 为氟尿嘧啶过量定义治疗方案,建立分类计划,以便可以迅速促使作用,以尿素三乙酸片剂治疗过量,唯一可用的解毒剂。通过使用常见治疗方案(下文所述)给予解毒剂,报告了98%的全面恢复和减少毒性症状。1,6 协议应指导及时采购尿苷三乙酸(以前称为Vistonuridine),其由井顿治疗剂(热线443-831-5626)提供的,用于在一次患者调查新药物(IND)规定下的紧急使用。此外,关于如何获得该药物的清晰说明应在住院和门诊肿瘤区域,ED和药房中获得。  

及时识别过量/毒性。 施用氟尿嘧啶和/或接受氟尿嘧啶的患者的工作人员应该了解药物管理期间和后毒性和监测患者的症状和症状,以及时认识到这些迹象。当症状需要待办汽车的症状进行评估时,护士应该是知识渊博。例如,接受氟尿嘧啶后1-3天发育的口腔是导致患者进行评估,而治疗后发生超过一周的患者均为常见,但常见,不良影响。1 提供有关如何以迅速和有意义的方式传达潜在危及生命毒性毒性迹象的明确指导,以便为患者提供护理,以熟练地管理。

提供及时治疗。 如果鉴定毒性或过量,则每6小时给予尿苷三乙酸10mg,每6小时,20剂在过量后尽快开始(96小时内)。在等待解除症的到来的同时,患者应该被录取到医院,并应提供支持性护理,以减少症状严重程度(例如,IV水合,电解质替代,腹泻治疗,口腔和护肤,人粒细胞菌落刺激因子管理,连续心脏监测)。 

避免禁忌药物。 避免可能干扰解毒剂吸收的药物(例如,铋亚甲酸铋,硫酰胺,胆甾胺)或减少氟尿嘧啶的间隙(例如,西咪替丁,地铁达唑.,噻嗪类利尿剂)。3 用细胞色素P450 2C9代谢的药物使用谨慎(例如,苯妥林,CLO ZAP. ine)。 3                                                                                                                           

关闭监测Posthospitalization。 还应注意,由于药物效果的长度,氟尿嘧啶过量难以治疗。因此,患者必须密切地监测患者,以进行延迟不利影响,特别是整个预期的中性粒细胞Nadir。3 可能需要人颗粒细胞菌落刺激因子治疗髓抑制,并且可能需要抗生素来预防感染。

参考

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  2. 国家健康研究院。关于许可和协作研究机会的公共电话会议:关于检测二氢嘧啶脱氢酶(DPD)的方法和组合物。 美联储登录。 2008;73(129):38233.
  3. Andreica I,Pfeifer E,Rozov M,Tavares E,Shakurova A,Ortiz T. Fluyouracil Overdose:住院期间和临床表现和综合性管理。 J hemat oncol pharm。 2015;5(2):43-7.
  4. FYHR A,Akselsson R.用肠外细胞毒性药物的药物误差的特征。 EUR J癌症护理。 2012; 21(5):606-13。
  5. ismp。氟尿嘧啶误差以悲惨地结束,但验证的应用程序将挽救生命。 ISMP药物安全警报! 2007;12(19):1-3.
  6. MCEVILLY M,Popelas C,Tremmel B.使用尿苷三乙酸酯用于氟尿嘧啶过量的管理。 Am J Health Syst Pharm。 2011;68(19):1806-9.