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防止危险肝素 - 胰岛素混淆所需的行动

新泽西州(NJ)卫生和高级服务部门患者安全倡议最近在了解涉及含有胰岛素而不是肝素的总肠外营养(TPN)的事件后发出警报。据报道,在NICU的早产儿,血液葡萄糖水平为17 mg / dl,在TPN输注开始后六小时。尽管多剂量的葡萄糖剂量和氯化钠输注右旋糖20%,但低血糖并未完全分解直至停止TPN。新生儿学家要求剩余的TPN被发送用于分析,这表明流体含有胰岛素,而不是肝素。没有确定对新生儿的长期影响。本医院从国家供应商收到TPN,正在进行调查。

ISMP已经收到了在其他州发生的肝素和胰岛素之间的混合物类似事件的多种报道。下面提供的例子。

  • 类似于NJ事件,胰岛素已经意外添加到另外两种状态的婴儿TPN中,每个州都有致命的结果。此外,1991年ISMP文章1 描述了一名药剂师添加200单位胰岛素代替肝素至TPN后的严重低血糖病例,另一种添加了1,000单位的胰岛素代替肝素至TPN。
  • 两名患者,既不是患有糖尿病患者,在血管导管冲洗程序期间注射胰岛素代替肝素后死亡。
  • 护士用胰岛素代替肝素冲洗患者的中央线导管。
  • 护士错误地转录了口头顺序,以恢复胰岛素滴水,因为“恢复肝素滴水”。
  • 药剂师进入肝素500单位进入计算机的命令,作为“常规胰岛素500单位”。
  • 非糖尿病患者皮下接受50单位的胰岛素(0.5mL)代替肝素5,000个单元(0.5mL)。
  • 一名护士转录了“现在10个常规胰岛素IVP [推动]的电话命令作为”现在的10个单位的肝素IVP [PUSH]“(现在的血糖[PUSH])(PDF中的一张订单照片版本的时事通讯。)

与这些混合相关的最常见因素似乎是:

1)类似的包装 胰岛素和肝素在10ml小瓶中,以及胰岛素和肝素小瓶的放置,两者通常使用每个换档/日,彼此在柜台,吸毒者或药房IV混合物罩下方彼此相邻,以及

2)精神般的滑块 导致肝素和胰岛素之间的混淆,特别是因为两种药物以单位给药,也许近年来胰岛素输注更常用的胰岛素的风险。

NJ健康部和ISMP强烈建议使用供应商,无论您自己的药房还是外部供应商,询问采取的步骤,以防止类似的错误,例如下面列出的误差。此外,在意外,无法解释的低血糖症的情况下,考虑到药物错误的可能性,并采取以下步骤:停止所有目前的输注和挂起新解决方案,用右旋糖处理患者,并通过送输液袋检查意外添加剂(s)进行分析。 (低血糖也可能是由给予非糖尿病患者的口服降糖剂的误差引起的。)高原诱导的低血糖的早期鉴定和治疗可以提供减轻伤害的机会窗口。2

ISMP建议以下额外的策略来降低肝素和胰岛素之间混合的风险。

防止药物制剂期间肝素和胰岛素小瓶之间的混淆:

  • 不要在柜台或药车顶部彼此保持胰岛素和肝素小瓶,或者在药房中的层流动IV混合物罩下方。许多组织不允许胰岛素附近进行TPN的位置,因为它们分别给予所有胰岛素。  
  • 为避免类似的小瓶,100个单元/ ml的肝素袋可从IV溶液供应商获得。肝素预填充注射器也可以用于混合物使用。考虑为患者护理单位提供胰岛素,而不是小瓶。
  • 当IV需要胰岛素时,应该检出并与其他成分分开地检索并加入并在使用后立即返回适当的储存区域。将在药房中添加任何IV溶液的胰岛素。
  • 在分配之前需要独立的胰岛素和IV肝素剂量/输注进行独立的双重检查。
  • 需要独立仔细检查所有TPN解决方案,包括收集的小瓶的初始独立检查,用于手动添加的添加剂,另一个检查小瓶和注射器被拉回到实际添加到溶液中的药物量,以及对比较标签和原始订单的完成解决方案的独立检查。即使TPN由药剂师准备,也应发生这种双重检查过程。 
  • 使用条形码扫描进行药物选择。如果使用自动化复合器,则在设置期间应要求条形码扫描。 (然而,由于通常需要的小体积和肝素和胰岛素的狭窄治疗指数,许多药剂师不使用自动化的复合器。

鉴于调整接受TPN的患者的胰岛素剂量难以调整胰岛素剂量,一些医院不再将胰岛素添加到TPN溶液中,从而选择通过单独注射提供药物。虽然ISMP同意这种过程的变化,但我们还认识到TPN容器中的胰岛素可以帮助确保胰岛素随着TPN自动停止,并且在输注停止时没有被忽视。因此,每个医院必须决定最适合他们的位置。 

在到达患者之前,在给药时检测肝素和胰岛素之间的误差:

  • 始终将肝素或胰岛素的指示与患者的诊断/条件进行比较,以确保在分配或施用胰岛素或肝素之前匹配。
  • 直接在订单表单上写口头订单,并读回订单以验证理解和准确性。
  • 在给药前需要独立的胰岛素和IV肝素进行独立的双重检查。 

最后,考虑消除肝素作为TPN添加剂或作为血管导管冲洗程序的一部分,从而消除与胰岛素混淆的可能性。向外周和中枢肠外营养溶液添加肝素是血栓丙糖的一种辩论问题,因为尚未显示有效性。3 还有药房和治疗委员会和新生素学家确定婴儿TPN解决方案中是否绝对必要,或建立指定标准。在一个 系统评论,Shah等人。注意,肝素输注是有效改善新生儿中的脐动脉导管通畅,没有统计上显着的不良结果证据。4 然而,在随机对照试验中没有系统地评估肝素用于预防肝素与外周放置的中央导管的新生儿血栓形成的有效性。目前,没有证据支持其使用。需要更多的研究来确定使用肝素在新生儿中的益处和风险。

参考

  1. 科恩先生。胰岛素过量,起源于药房IV混合物区域。 医院药 1991; 26:998-9
  2. 贝茨dw。意外的低血糖在一个严重的病人身上。 Ann Int Med.。 2002; 137:110-16
  3. Clerk Cpw等人。血栓形成预防患者患者患者与中心静脉导管。 Arch Int Med. 2003; 163:1913-21
  4. 莎PS,Shah Vs.连续肝素输注,以防止血栓形成和导管闭塞在骨周上置于经皮中央静脉导管。 2008年系统评论的Cochrane数据库,第2.艺术。没有.: CD002772。 DOI:10.1002 / 14651858.CD002772.PUB3。