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氯水合物:仍在使用吗?有更安全的替代品吗?

2017年初,ISMP计划更新其高警报药物清单,以与新的释放相对应 ISMP药物安全自我评估® 为了. 由美国食品和药物管理局(FDA)资助的新评估工具将允许医院和门诊设施来评估11种高警报药物或类别的预防纠错策略的实施水平。新的自我评估中包括的高警报药物类别之一是最小的和中度镇静剂,包括用于镇静小儿患者的药剂,用于各种环境中的诊断测试或程序,如放射学,心电图,神经系统检测实验室,牙科,牙科,牙科急诊部(ED)和手术室。甚至无痛诊断程序的镇静患者是常见的,因为它的使用与更高质量的研究和降低的诊断误差有关。 1

小儿口腔镇静剂作为我们目前的示例提供 ISMP列表急性护理设置 是口服氯水合物,镇静 - 催眠用过100多年。2 用于儿科镇静的氯水合物液也是特定药物 ISMP在社区/外国医疗保健的名单.  

年龄较大的氯水合物不良事件

在1996年至2009年期间,ISMP出版了用于镇静的氯水合物的几十次误差,涉及MOTIVE误差,超透和IV液体的口腔液体施用。我们发布的活动包括8导致死亡。在两个案例中,未经授权管理药物的技术支持人员未能承认他们正在管理过量。在第三个致命中,一个牙医为一名13岁的儿童命令为6,000毫克的重量为6,000毫克,导致呼吸逮捕。在三种情况下,在手术前通过父母给孩子施用该药物。在这些情况中的两个中,药物(500mg / 5ml代替250mg / 5ml)分配了由体积单独规定的体积规定的商业产品的商业产品的浓度较高浓度的商业产品,导致过量。在另一个情况下,药房分配了10倍过量。第七个案例涉及一个4岁的男孩,在手术前给予氯水合物,并绑在纸纸板上,而不会正确定位他的头部来保护他的气道。最终的死亡是由重复的“5ml prn”剂量引起的,导致呼吸逮捕。

复合氯水合物

自2010年以来,ISMP尚未收到涉及含有氯水合物的儿科镇静的额外报告,这是我们假设的大部分到2012年停止唯一的商业上可获得的氯水合物产物(由Breckenridge的口服胶囊口服胶囊,口腔胶囊)在美国,出于商业原因。3 然而,一些动态和医院药房仍然将来自晶体或粉末的口腔悬浮液,用于住院和门诊环境中的儿科镇静。4,5 原料配料可从制药供应公司获得。一项研究5 将先前可用的商业制剂与用于超声心动图检查期间用于小儿镇静的配混制剂的比较表明,配混药导致较短的镇静持续时间,更频繁地需要使用二次镇静剂(增加风险不良事件4,6),更频繁的镇静失败。

没有FDA批准的药物含有氯水合物。如上所述,商业上的公司制造和分配含有氯水合物的药物产品,无需FDA批准,2012年从市场上自愿移除其产品。我们正在考虑从我们的高警报药物清单中除去氯化水合物,但没有这样做处方和复合药物的未知频率。在新闻媒体和专业文献中报告的药物,也有令人担忧的,更新的不良事件。 HOLLAL水合物有一个美国药典公约(USP)专着,所以药剂师可以根据联邦食品,药物和化妆品的第503A(个体处方)进行化合物(FD&C ACT),但它不能在503B(外包设施)下复合,因为它不在 FDA的散装药物列表.  

最近氯化水合物不良事件

2014年6月,Nordt等人。发表了三种儿科氯化水合物过度,一种致命性,在过程镇静后的门诊设定中发生。2 这些患者在4个月内得到了ED,提醒作者对潜在的公共安全问题。

第一种情况涉及一个4岁的女孩,在牙科提取之前牙医牙医患有900毫克(70mg / kg)的氯水合物。抵达办公室时,孩子们在抵达时镇静,而且没有进一步镇静的程序完成。一个小时后,患者仍然令人棘手但是令人唤醒并被排出。孩子的母亲晚些时候召集6小时,以报告正在进行的嗜睡,并放心,镇静的影响会随着时间的推移而减少。几分钟后,孩子遭受了呼吸逮捕和母亲称紧急医疗服务。复苏努力在初期和ed中进行了广泛的,自发循环初始回报。但孩子再次被捕并死亡。

下一个活动涉及一个3岁男孩,牙医在抵达办公室之前在家里进行500毫克(50毫克/千克)的氯化水合物,以便在牙科手术办公室。 (仅在程序之前才能向儿童提供镇静剂 如果需要,他们已到达该设施以确保适当的监督,监测和访问复苏设备和其他药物。)牙医预期的重复访问和规定了60毫升氯水合物(100mg / ml)。孩子的母亲可以讲西班牙语和英语,但可以只读西班牙语,所以她要求家庭成员阅读标签。那个人误导了她给孩子整个60毫升(6,000毫克)瓶子。孩子在10分钟内变得愉快,在牙科办公室里无反应一次。母亲警告了办公室工作人员,他称为紧急医疗服务。孩子们在前往艾德的途中呕吐,他被提交并用威胁危及生命的心肌不良血清毒性输注治疗。他被录取到儿科重症监护病房,24小时后出院,没有后遗症。

第三次活动涉及一个15个月大的孩子,在评估前在门诊眼科诊所给予1,200毫克水合物(100mg / kg)的严重神经发育缺陷的历史。在接受药物的25分钟内,孩子呕吐,遭到遭到僵硬,并且发达过渡,呼吸暂停期和紫绀。在建立口腔气道后,儿童改善,施用氧气。她被转移到ED,监测12小时,然后排放。 

氯水合物的其他问题

除了与用于小儿镇静的大多数镇静剂相关的呼吸抑郁症的风险外,氯水合物带有几种值得一提的其他风险:

排出后排除。 氯水合物可能导致延长的镇静或污染,效果在所有年龄段的儿童中持续超过24小时,包括在放电之前证明镇静分辨的人。2,4,7 这似乎在前面描述的4岁女孩的死亡人数中发挥了作用。氯水合物迅速转化为负责其镇静性质的活性代谢物(三氯乙醇),其在新生儿中的治疗剂量的半衰期,婴儿8-40小时,儿童8-12小时,和过量过量后更长。2,7 

没有逆转者。 如果发生呼吸抑制或患者被耐磨损,则没有特定的药剂可用于逆转氯水合物的影响。 2

狭窄的治疗指数。 氯水合物具有相对窄的治疗指数,当施用更高的治疗剂量或过量时,可以增加不良反应的风险。2

心脏毒性和低血压。 据报道,心室缺血性和严重的低血压,导致来自氯化水合物毒性的一些死亡。这主要在大剂量或过量后被出现,因为这种效果是依赖的剂量。2,8

刺激胃效应。 nordt等人。注意到氯水合物更快地吸收食物;在不建议使用氯化水合物用于镇静的过程之前禁食,因为它可以延迟药物的发作,导致镇静失败。2 然而,胃刺激导致呕吐,这可能导致胃内容物的吸入。

每剂量大容量。 氯水合物非常苦味,每剂量需要大量的体积。可怜的适口性有时需要通过鼻胃管给药。9 此外,复合氯水合物难以浓缩,导致每剂量比以前可用的商业制剂更大的体积。5 这可能导致呕吐或吐出不足的剂量。 

与其他儿科镇静剂相比

由于其低成本,氯水合物是某些设施中儿科镇静的选择药物。5 然而,关于疗效,有关于哪种镇静剂是最佳的研究。许多研究表明,许多其他有效的镇静剂具有比氯水合物更可预测的药代动力学曲线,包括口服或鼻内咪达唑仑。 6,7,10-12 其他研究表明,氯水合物导致儿科患者的镇静剂比其他药剂更有效,9,13-15 在文献中存在对某些程序的持续使用的建议,特别是对于无痛的诊断程序,如神经学成像,13,16 echocardiography,5 和听觉脑干响应测试。17

然而,许多研究还表明,其他镇静剂如咪达唑仑,产生较小的严重不良反应。例如,Costa等。研究了在门诊牙科治疗期间接受高剂量的口服水合物(70-100mg / kg)或口服咪达唑仑(1-1.5mg / kg)的小剂量患者。他们发现,在接受咪达唑仑的儿童的情况下,包括出院后的不良事件的可能性显着低于接受水合物的人。7 Cote等人。发现,118例严重(神经系统损伤)或向FDA报告的致命结果中,大多数(65%)的儿童已经沉过氯水合物。6

寻求你的意见

不良事件的风险和与氯水合物相关的复合误差的可能性涉及。因此,文献是用建议使用更安全的替代剂而不是在镇静儿科患者时使用更安全的替代剂而不是氯水合物。2,4,6,7,10-12,18-19 然而,有关氯化水合物和替代镇静剂的疗效的证据是矛盾的。在ISMP在我们的问题上取得了职位之前 ISMP药物安全自我评估® 为了, 我们非常感谢您的参与 短暂的调查 在这个主题上,这应该花不到15分钟完成,如果你不使用氯水合物进行小儿镇静。无论哪种方式,我们都需要您对这个重要问题的意见,并真诚地感谢您在住院和门诊环境中工作的医疗保健提供者参与的鼓励!请包括可使用氯水合物和完成的放射学,牙科或其他区域 民意调查 by 2016年12月16日.   


参考

  1. Stern Kw,Gauvreau K,Geva T,Benavidez OJ。程序镇静处理对儿科超声心动图中诊断误差的影响。 J Am Soc Echocardiogr。 2014; 27(9):949-55。
  2. NORDT SP,RANGAN C,Hardmaslani M,Clark RF,Wendler C,Valente M.小儿杨水合物中毒和外分不适的程序镇静。 J Med Doxicol.。 2014; 10(2):219-22。
  3. 美国卫生系统医学家。氯水合物口服溶液和胶囊。 药物不再可用公告。 2012年11月5日。
  4. Cote CJ,Wilson S;美国小儿科学院;美国小儿科牙科学院。诊断和治疗程序镇静和治疗程序之前,期间和镇静患者监测和管理指南:更新2016年。 儿科。 2016; 138(1)。
  5. Hill Gd,Walbergh DB,frommelt PC。重构口腔水合物与超声心动图镇静晶体的疗效。 J Am Soc Echocardiogr。 2016; 29(4):337-40。
  6. COTE CJ,Karl HW,Netterman Da,Weinberg Ja,McCloskey C.儿科的不利镇静事件:用于镇静的药物分析。 儿科。 2000; 106(4):633-44。
  7. Costa LR,Costa PS,Brasileiro SV,Bendo CB,Viegas CM,Paiva SM。在儿科镇静后的放电后不良事件,具有高剂量的口腔用药。 J PedIast.。 2012; 160(5):807-13。
  8. Bowyer K,Glasser SP。氯水合物过量和心脏心律失常。 胸部。 1980; 77(2):232-5。
  9. Wheeler DS,Jensen Ra,POSS WB。氯化水合物和咪达唑仑镇静的随机蒙蔽比较,在接受超声心动图中的儿童。 Clin Pedias(Phila)。 2001; 40(7):381-7。
  10. layangool t,sangtawesin c,kirawittaya t,等。儿童超声心动图的口腔氯水合物和舌下咪达唑仑镇静的比较。 J MED ASSOF THAI。 2008; 91(3):S45-52。
  11. Dallman Ja,Ignelzi MA JR,Briksie DM。比较Intrann咪达唑仑与口服氯水合物和丙草胺的安全性,疗效和恢复。 Pediastr凹陷。 2001; 23(5):424-30。
  12. Nicolson Sc,黑山LM,Cohen Ms,等。对沉积婴幼儿园镇静婴幼儿和幼儿吸入麻醉的疗效和安全性的比较。 J Am Soc Echocardiogr。 2010; 23(1):38-42。
  13. D'Agostino J,Terndrup TE。氯水合物与咪达唑仑镇痛,用于镇静儿童:随机临床试验。 Pediarr Emplen Care.。 2000; 16(1):1-4。
  14. Roach Cl,Husain N,Zabinsky J,Welch E,Garg R.中间学龄前儿童超声心动图中度镇静。 Pedias'Cardiol.。 2010; 31(4):469-73。
  15. Schmalfuss I.非侵入性放射手术的儿科患者口服镇静:氯水合物与咪达唑仑。 J Radiol Nurs。 2005; 24(3):42-8。
  16. Hare M.问题1.氯水合物或咪达唑仑:这对于沉闷儿童进行无痛诊断成像更好? arch dist child。 2012; 97(8):750-2。
  17. Avlonitou E,Balatsouras DG,Margaritis E,Giannakopoulos P,Douniadakis D,Taskanikos M.在儿科人群中使用氯水合物作为听觉脑干反应测试的镇静剂。 int J Pediastrotorhinolaryngol。 2011; 75(6):760-3。
  18. Koo Sh,Lee Dg,Shin H.氯硝酸盐在儿科面部撕裂管理中的最佳初始剂量。 拱塑料习床术。 2014; 41(1):40-4。
  19. 米勒MA,Levy P,Patel MM。急诊部的程序镇静和镇痛:风险是什么? Erresc Med Clin North Am。 2005; 23(2):551-72。