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在我们最好的装甲中的裂缝:“错误的患者”视频棋牌游戏笔注射甚至是条形码扫描的常见

上个月,ISMP了解了与在多季度系统中适当的视频棋牌游戏笔使用的最佳实践相关的一些相当惊人的数据。这些医院采用的最佳做法,以防止多名患者之间的视频棋牌游戏笔共享包括一对一的员工教育,就安全使用视频棋牌游戏笔,条形码扫描患者条形码和患者和订单特定的在视频棋牌游戏笔上的条形码,床边的电子药物管理记录(EMAR)和有效的监测系统。尽管预防视频棋牌游戏笔的共享,但由于知识缺陷或错误的信念,仍然发生错误仍然发生错误,即改变针足以防止在共用钢笔时防止交叉污染。此外,在检测到的床边“错误的患者笔”警报的频率和管理 避免,有患者和订单特定的条形码扫描使我们能够在考虑这段款项的达到成千上万的美国医院时,这使得能够提供了一切不适用于实施同样最佳实践并监控其有效性的人。幸运的是,所涉及的医院急于分享他们与医疗保健社区的学到的内容。

背景:视频棋牌游戏笔安全

视频棋牌游戏钢笔设计用于使用每个注射的新针多次用于单个患者。钢笔永远不应该用于一个以上的患者。注射后可能发生血液的反流,如果使用笔用于多于一个人,则产生病原体传输的风险,即使使用了一个以上的人。较旧的研究发现鳞状,上皮和红细胞;血红蛋白;巨噬细胞在二手笔中高达58%的视频棋牌游戏盒。1,2 随着此后介绍了视频棋牌游戏笔的较新型号,2013年研究发现了5.6%的使用钢笔。3 迄今为止,据信的生物污染水平以足以传播血腥病原体的量,但是从笔分享中没有明确的证据。4 然而,它不能陈述足以导致这种不利结果导致这种不利结果。1-4

在我们2008年3月27日时事通讯中,5 我们首次警告我们在患者之间收到了视频棋牌游戏笔分享的报告。在一份报告中,一名护士告诉我们,她的医院的同事经常借用另一只患者的笔,穿上新针,并使用相同的笔给药给第二名患者,而不是等待患者的笔被分配给第二名患者来自药房。显然,护士未能识别出生物污染视频棋牌游戏溶液的可能性,即使在注射之前没有发生抽吸。

从那时起,ISMP和其他人已经编年价大规模,血腥病原体对多个患者在改变针后使用视频棋牌游戏术而导致的血腥病原体,包括: 6-10

  • 2009年德克萨斯州陆军医疗中心的2,114名患者
  • 2011年威斯康星州诊所的2,345名患者
  • 716名纽约退伍军人事务医疗中心的患者于2013年
  • 2013年纽约综合医院1,915名患者
  • 2014年康涅狄格州立型医院的3,149名患者

2009年,在回应医院使用视频棋牌游戏笔的报告中,美国食品和药物管理局(FDA)发出了医疗保健专业人士的警报,以提醒他们仅用于单人患者使用,并不要共享视频棋牌游戏。患者之间。11 FDA与ISMP一起制作 患者安全新闻 讨论如何发生污染的视频。12 FDA还开始与疾病控制和预防中心(CDC)和其他专业组织合作,以解决视频棋牌游戏笔的感染控制问题。

在2010年10月21日的新闻通讯中,我们再次提到了视频棋牌游戏笔的持续安全问题,并指出在医院实施之前需要特别的预防措施。13 在我们2012年1月12日通讯中,我们发表了一个 危险警报 关于与共享视频棋牌游戏钢笔相关的持续事件。14 当时,我们敦促医院只分配给单个患者的视频棋牌游戏术,并相应地标记钢笔。我们还重新强调,只有通过及时的教育和持续监测只能确保安全。如果无法完成教育和持续监测,我们建议医院可能需要检查他们的做法,以确定患者是否会通过分配视频棋牌游戏小瓶或预填充注射器更安全。我们还呼吁制造商突出标签良品,如“警告!仅用于单人患者使用。“尽管这一持续问题的严重性和范围,许多制造商尚未实施这一重要策略。

在我们2012年5月31日的通讯中,我们报告称Medicare的中心&如果测量师确定患者之间的视频棋牌游戏笔分享,医疗补助服务(CMS)涉及医院。15  那一年,CDC发出了一个 临床提醒 强调视频棋牌游戏笔绝不是一个以上的人,16 安全注射措施联盟(SIPC)开始促销活动,“意识到,不分享。一个视频棋牌游戏笔,只有一个人。“17 此外,在2012年,由美国卫生系统医学家(ASHP)研究和教育基金会召集的专家小组得出结论,如果适当的程序,政策和员工教育就到位,请在医院安全地使用钢笔。18

在我们的 2013年2月7日通讯,19 ISMP再次警告医疗保健提供者关于多名患者的视频棋牌游戏钢笔的持续问题。这一次,我们建议通过在住院设置中除去视频棋牌游戏笔来最大地减轻与笔重用相关的风险。此外,2013年,2012年ASHP基金会共识建议发表于呼吁进行严格的评估,以评估这些建议的影响。18 据记论,上述多竞技制度已经同意以信心与他人分享他们的调查结果。

多孢子视频棋牌游戏笔使用

2008年,多竞技系统内的几家医院开始使用钢笔进行各种类型的视频棋牌游戏。 2013年,当ISMP建议医院考虑从视频棋牌游戏钢笔过渡时,多竞技制度召集了跨学科团队来评估该问题。该团队进行了一个详细的失败模式和效果分析(FMEA)与其他患者使用一名患者的笔相关联。在最大风险的领域,该系统确定了安全措施和最佳实践,曾经实施过的系统认为可以正确使用视频棋牌游戏笔。因此,一旦最佳实践到位,该团队建议继续使用钢笔。这些最佳实践包括:

标准使用。 在视频棋牌游戏类型(快速行动)中使用视频棋牌游戏笔的决定,以降低条形码给错误笔的药房应用的风险 - 如果扫描条形码,则条形码系统不会被条形码系统拾取的错误。从小瓶(例如中间作用视频棋牌游戏)或药房制备的患者特异性注射器(例如,基础视频棋牌游戏)中分配其他类型的视频棋牌游戏。  

每笔笔的篡改胶带。 垂直于笔帽/桶形交界处的篡改胶带应用,如果笔被返回给药房的信用,则可以帮助防止意外重用。

订单特定的条形码标签。 将计算机生成的订单特定的条形码标签应用于每支笔上的旗帜。标签包括患者的名称并将特定的视频棋牌游戏笔与特定患者捆绑在一起。标签涵盖了制造商的条形码,以防止意外扫描,但留下了视频棋牌游戏的名称和制造商的批号和到期日。

只标记笔。 将标记的钢笔分配给在未标记的袋子的自动分配柜(ADC)中的患者特异性药物箱。这使得将笔放置一个患者的风险进入标记为另一名患者的袋子。

条形码系统警报。 如果护士扫描了不正确的患者特异性视频棋牌游戏笔的标签,那么一个高度可见的警报通知护士药物不是患者的有效订单。这是一个硬盘,除非获得并扫描正确的笔,否则这是一种不允许护士对emar上的剂量施用给药,或者扫描条形码扫描工作流程以手动文件介绍视频棋牌游戏。

手术只是点击。 EMAR(和订单)屏幕包括视频棋牌游戏笔安全超链接,用户可以单击有疑问,以及提醒使用视频棋牌游戏钢笔给一个患者。

最初和正在进行的教育。 视频棋牌游戏笔程序和与分享笔相关的问题被列入护士的初始教育浪潮中,主题出现在系统范围内的新闻通讯,员工服务,在线教育模块和部门会议。

正在进行的监测。 多竞​​技系统在实施最佳实践后立即进行监测。监测每日,每周和每月条形码药物管理报告,以评估扫描患者和视频棋牌游戏笔的整体护士遵守,以确定错误的笔在床边但不用于施用注射的接近呼叫,并识别错误的笔注射护士收到“错误笔”警报,但不扫描正确笔的管理和手动EMAR文档。 

监测最佳实践

一个月1。 在第一个月内监测显示了几个实例,其中一支笔被重用了另一名患者。在一个事件中,护士扫描了笔并收到了警告,这不是患者的有效订单。她在精神上证实了视频棋牌游戏秩序,但找不到标有该患者的笔。因此,她使用视频棋牌游戏注射器从另一个患者的笔的盒中撤回了一剂,用视频棋牌游戏注射器施用,并手动记录它。护士知道她无法使用同一支笔以上的患者。但她错误地认为,从另一个患者的笔的盒子施用的剂量是可以接受的,相信它可以像多剂量视频棋牌游戏小瓶一样使用。

在另一个事件中,在扫描笔并接受药物不是有效的顺序的警报之后,护士在精神上证实了笔包含在兆上列出的快速作用视频棋牌游戏。不了解警报,她使用扫描笔给予患者给予剂量的视频棋牌游戏,然后手动记录给药。护士一直在她的口袋里携带两支视频棋牌游戏钢笔,无意中使用错误的患者的笔来提供剂量。遗憾的是,在迄今为止,迄今为止,迄今为止,迄今为止,患有剂量的患者尚未检测到患有血清转化的患者。

另一个错误涉及一个新护士在扫描视频棋牌游戏笔时收到警报。护士在患者的药物供应中发现了两支笔。她问了另一个关于警戒的护士。看着这两个钢笔,护士看到它们是相同的产品,并注意到都列出了患者的正确位置(单位,房间#)。护士都没有注意到不同的患者的名字是在扫描的笔上,这可能是由于确认偏见。用于施用视频棋牌游戏剂量的笔被分配给房间的先前患者,并且在放电后尚未从患者的锁定的储存抽屉中除去。

重要的是要注意到,特别是随着后两次错误,事件不会发生,因为护士认为在刚刚改变针后可以使用其他患者的笔是可以接受的。相反,护士认为他们有正确的患者的笔,然后错误地使用它来施用剂量。

在这些错误之后,药房开始扩大患者的名称并在笔标签上以黄色突出显示。附加条形码被添加到“标志”中,因此在折叠标签的两侧可见,制造商的条形码被击倒并被患者特定标签覆盖,以确保仅扫描药房标签。被要求管理人员单独教导每个临床医生,这些临床医生可以管理视频棋牌游戏对视频棋牌游戏笔的正确使用,而传单是作为教练会议的松散脚本而创建的。在几周之内,所有护士的99%都收到了关于安全视频棋牌游戏笔使用的一对一教练。 

第2个月。 在第二个月,发生了几个错误。在放电后在房间的锁定存储抽屉中留在锁定的储物抽屉中时,再次发生了两个事件。在这些情况下,耐篡改胶带仍然是完整的,因为笔未被用于先前的患者。虽然没有发生潜在的交叉污染,但是尽管发布了错误的笔在手中发出了警报,但在正确的笔可以为新录取的患者分配之前,使用了错误的患者的术。    

第3个月。 在第三个月,尽管所有努力都要防止他们,但错误仍在继续。在分配过程中,在ADC中意外置于错误的患者的药物箱中。在行政期间,在ADC中,从室友的近端药物箱内意外地获得了笔,或者在使用后返回错误的垃圾箱。在前3个月内单独通过条形码监测系统检测到的事件的分析表明,贡献因素与关于共享笔的危险的知识赤字无关。相反,它们几乎完全由系统问题,风险的行为和与来自另一名患者笔的一名患者无意中施用视频棋牌游戏剂量的人体错误引起的。混合口袋里携带的钢笔;在患者房间保持锁在锁定抽屉中,在停止后,他们可能不会及时拆除它们;在放电或转移时不太地从单位中移除笔;意外从近端药物箱中检索错误的患者的笔;将笔分配给错误的患者垃圾箱;使用后将笔送回错误的患者垃圾箱;警觉疲劳;和其他系统和行为问题导致无意地使用错误的患者的笔。

引爆点。 查看在3个月内收集的数据,多竞技系统发现,单独的总数据可能导致条形码扫描过度频率,以检测错误,因为正确使用的总体百分比高。例如:

  • 对于施用的接近80,000个视频棋牌游戏笔剂量,扫描患者,笔或两者的总频率超过99%。虽然这些百分比似乎是值得称赞的,但即使是符合性高速率意味着条形码扫描 没有发生 在800例患者期间,在其中通过笔的视频棋牌游戏给药超过3个月。因此,最多800名患者的错误无法确认或排除出来。
  • 在3个月内,由于条形码扫描因条形码扫描而在床边避免的近期呼叫率小于1%,而在3个月内接近80,000个视频棋牌游戏笔给药。但是,在3个月内再次超过400次,护士拿起错误的患者的视频棋牌游戏笔,没有条码扫描系统,可能会用它来施用剂量。这些结果揭示了可能在未实现条形码扫描的医院中发生的错误笔注射频率。虽然有些人可以将这些数据视为条形码扫描系统的稳健证明,但我们认为它不太惊慌,而不是如果医院检测到400例潜在的错误位点/错误患者手术,在3个月内检测到“超时”!
  • 当向另一种患者施用剂量时使用错误的患者视频棋牌游戏笔的速率小于0.1%。然而,这仍然意味着7名患者在3个月内使用另外患者的视频棋牌游戏笔进行视频棋牌游戏剂量。

结论

尽管具有可靠的徽章可用于预防“错误患者”笔使用的最佳装甲,但这种多竞技系统在3个月的数据后决定了3毫米的快速作用视频棋牌游戏而不是视频棋牌游戏笔。目前,医院系统并不相信在医院使用视频棋牌游戏钢笔(例如,准确给药)的益处超过了风险 - 即使每个护士都知道不应共享钢笔,也可以实施最佳实践,包括特定订单如果扫描错误的笔,条形码扫描高于99%的符合率和硬盘。

对于ISMP而言,这种多竞技系统的经验已经拉回窗帘,以在患者和订单特定条形码扫描的盔甲中查看裂缝及其确保正确笔使用的能力。即使在这种情况和其他策略中考虑了最佳实践,医院仍然容易受到笔分享。虽然我们不能呼吁在医院使用视频棋牌游戏笔的全面暂停,但我们仍然仅在特殊情况下倾向于它们,例如使用可能会用于集中U-200,U-300的钢笔,和U-500视频棋牌游戏。 

我们敦促医院在确定分配和施用住院患者的最安全方法时,在多竞技系统中考虑多竞技系统的发现。当然,使用可能导致错误的视频棋牌游戏小瓶也存在风险,20 我们不能忽视目前的现实,即其他血腥疾病可能对与重用笔或滥用小瓶相关的风险带来新的含义。因此,我们知道所有医院的笔法使用的决定可能不会被清除。 ISMP将继续向读者提供信息,因为它可以帮助医院提供最明智的决定。

参考

  1. Le Floch JP,Herbreteau C,Lange F,Perlemuter L.针对针和墨盒的生物材料用糖尿病患者用笔用笔视频棋牌游戏注射后。 糖尿病护理。 1998年; 21(9):1502-4。
  2. Sonoki K,Yoshinari M,Iwase M等。血液进入视频棋牌游戏盒中的血液中的注射器。 糖尿病护理。 2001; 24(3):603-4。
  3. 赫尔德曼ML,Larck C,Schliesser SH,Jelic TM。医院环境中视频棋牌游戏钢笔的生物污染。 am J Health Syst Pharm。 2013; 70(14):1244-8。
  4. Hakre S,Upshaw-Combs Dr,Sanders-Buell Ee,等。视频棋牌游戏笔多型共享引起的血类病原体传播研究。 米尔梅。 2012; 177(8):930-8。
  5. ismp。用视频棋牌游戏笔交叉污染。 ISMP药物安全警报! 2008;13(6):1-2.
  6. ismp。重复使用视频棋牌游戏笔用于多名患者的风险传播血腥疾病。 ISMP药物安全警报! 2009;14(3):1-2.
  7. Conley M. WIS。诊所警告可能的血腥疾病暴露. ABC新闻。 Aug. 30, 2011.  
  8. 美联社。水牛城VA医院可能的艾滋病毒曝光。 今日美国。 Jan. 14, 2013.
  9. 奥尔雅综合医院。 olean一般警告患者可能视频棋牌游戏笔重复使用。 1月24日2013年。 
  10. Buffa D. 3,100 Griffin医院患者滥用视频棋牌游戏笔后疾病风险。 哈特福德龙头。 May 16, 2014. 
  11. FDA。医疗保健专业人士的信息:来自共用使用视频棋牌游戏笔的血型病原体传播风险。 2009年3月19日。
  12. FDA。不要在患者之间分享视频棋牌游戏钢笔。 患者安全新闻 video. May 4, 2009.
  13. ismp。 ISMP是否在医院中使用视频棋牌游戏钢笔? ISMP药物安全警报! 2010;15(21):2.
  14. ismp。不要为多名患者使用视频棋牌游戏笔!危险警报。 ISMP药物安全警报! 2012;17(1):1,4.
  15. ismp。 CMS引用视频棋牌游戏笔的重用。 ISMP药物安全警报! 2012;17(11):2.
  16. CDC。 CDC临床提醒:视频棋牌游戏笔必须永远不会用于多人。 2012年1月5日。
  17. CDC和SIPC。 要注意,不要分享。一个视频棋牌游戏笔,只有一个人。一个,唯一的运动。 2012年。
  18. Cobaugh DJ,Maynard G,Cooper L等人。增强医院的视频棋牌游戏安全性:ASHP基金会专家共识小组的实用建议。 am J Health Syst Pharm。 2013;70(16):1404-13.
  19. ismp。 持续关注视频棋牌游戏笔再利用显示医院需要考虑远离他们的过渡. ISMP药物安全警报! 2013;18(3):1-2.
  20. ismp。 关于安全使用视频棋牌游戏小瓶的临床提醒。 ISMP药物安全警报! 2013;18(4):1-4.