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人体错误,风险行为和鲁莽行为之间的差异是刚才文化的关键

您是否相信您的组织在一个简单的文化中运作?我们在与医疗组织和专业人士合作协同工作时已经多次询问了这个问题。回答不是一个简单的问题。然而,我们经常获得仓促的肯定反应,确保组织确实建立了一个只是文化,当我们的直接观察相信这种证明时。误解的关键领域之一深刻纠缠于组织如何定义,区分和应对人为错误,风险行为和鲁莽行为,这是可能导致风险和患者伤害的三项预期行为。虽然组织领导人可能能够在技术上明确地表达这三项行为的定义,但不同的故事经常在实践中以及通过组织政策和程序,特别是人力资源相关的政策和程序,这些政策和程序制定了不支持学习的不公正纪律流程,安全和改进。  

例如,诸如“不良行为”或“不良行为选择”的模糊术语通常用于确定需要纪律处分的条件,以及所有“了解政策”的政策和程序被认为是鲁莽的行为,而大多数情况可能是鲁莽的行为风险行为。因此,如果个人故意无视任何政策,程序或通常的实践标准,它通常会导致纪律处分,即使违规因普通制度故障而普遍存在,或者由于误认为是风险而闻名是合理的还是微不足道的。

在一个简单的文化中,人为错误,风险行为和鲁莽行为之间有什么区别?组织如何确定个人的行为是否代表人为错误,风险行为或鲁莽行为?对每种类型的行为有何不同?要回答这些问题,我们提供有关三种类型行为的一些基本信息。 

人为错误

定义。 人为错误是一种不可避免的,不可预测的,无意中的失败,我们认为或表现或表现。这不是行为选择 - 我们不选择犯错误,但我们都是糟糕的。     

例子。 大多数错误可以被归类为执行失败,这是基于技能的错误,或者规划失败,或者是基于规则的或基于知识的错误。精神上的滑雪和失误被认为是基于技能的错误。精神障碍的一个例子正在转发药物剂量的数量。遗漏或忘记采取过程中的某些步骤是心理失效的例子。对旧泵用于使用的方向后,对新的输液泵进行错误编程是基于规则的错误的示例。由于关于患者最近的减肥的知识缺陷,规定过量药物治疗是基于知识的错误的例子。 

原因。 人为误差是内源性(随机人体错误),其在来自随机和不可预测的认知事件的个体内,或外源性(基于系统的人为错误),其中环境的一些特征有助于认知过程的失败。由于焦虑和压力,疲劳,关注和分散,恐惧和恐惧,感官缺陷等负面的个人性能塑造因素增加了内源性误差的风险增加。外源性误差的风险增加了负系统或环境性能塑造因素,例如低照明,中断和物理分心,疲劳人员配置模式,技术故障,没有求职者(例如,计算器,标签)和无限制的访问药物。由于负性能塑造因素的范围和强度增加,人体误差的概率显着增加。 

感知偏见也有助于内源性和外源性误差。感知偏差的例子包括确认偏见(看到您认为什么),改变失明(无法检测平面视图的变化),并且绝对盲目(无法查看信息,因为注意力在其他地方聚焦)。认知偏差可能影响个人如何响应错误。认知偏差的例子包括后敏感偏差(倾向于将过去的事件视为可预测的事件),常规偏差(它永远不会发生在这里),以及严重程度偏差(基于结果的响应的严重程度)。  

管理。 由于人类错误是不可避免的,它们通过系统重新设计最佳地管理,以使系统人为错误或禁用。系统重新设计通常需要集成高杠杆策略(例如,强制函数,故障保险箱,障碍,自动化和技术,标准化和简化),这些功能可以提高系统可靠性和减少或消除错误和/或患者伤害的风险。纪律,包括咨询,不保证或有效地解决人为错误,因为错误的个人未打算行动或任何不良结果。在一个简单的文化中,唯一的选择是控制造成错误和重新设计系统以防止未来错误的个人。

此外,即使患者受到伤害,误差结果的潜在或实际严重程度在确定个体是如何治疗的情况下也不作用。个人应该知道他们会在报告错误时公平对待,并且他们将对他们的选择质量负责,而不是人为错误本身或其结果的严重程度。此外,严重程度偏差通常会导致“无危害,没有犯规”方法,错过了重新设计系统和控制台个人的机会。

风险行为

定义。 风险行为与人类错误不同。它们是当个人失去与选择相关的风险感知时所做的行为选择,或者错误地认为风险不显着或合理。

为什么我们漂移。 人性化性远离严格的程序遵守,并培养不安全的习惯,我们未能看到风险。人类行为违反了安全性,因为风险的奖励(例如,节省时间)往往是立即和积极的,而可能的不利结果(例如,患者伤害)通常延迟和遥控。因此,即使是最受过教育和最精心的个人也将学会掌握危险的快捷方式,特别是当面对意外的系统问题时(例如,技术故障,时间紧迫)。随着时间的推移,与这些行为相关的风险越来越淡化,整个文化对这些风险宽容。个人没有选择以伤害患者;相反,他们觉得他们仍然安全起来。事实上,你所做的更经验,你所做的事情就越可能认识到你在有风险行为时冒险的情况。

例如,如果您是一位经验丰富的药剂师,您可能会急于通知的药物交互消息,依赖于历史重量来验证基于体重的药物剂量,并在多个容器时扫描第一容器上的第一个容器上的条形码几次需要准备混合物。如果您是一名经验丰富的护士,您可能不会三思而后行编程在药物库以外的输液泵,准备静脉注射(IV)混合,而不是等待药房从自动分配柜(ADC)中通过覆盖除去药物紧急情况之外。成功的结果促进了对风险的持续和宽容,特别是当同事看看另一种方式或开始模仿风险行为时。

颠倒后果。 当组织耐受风险很高时,安全的行为选择可能实际上可以调用批评,风险行为可以调用奖励。例如,迅速分配“缺失”药物的药剂师更有可能从等待护士获得积极的加强,而不是一个完全调查要求的原因的药剂师,从而延迟收到缺失的药物。即使额外的时间归因于安全实践习惯和患者教育,也可能受到批评的一名需要更长时间的护士。但是,在班班期间可以处理六个新录取的护士可能被钦佩,其他人可能遵循她的榜样,即使可能被采取危险的捷径来完成工作。事实上,像这些和许多其他的快捷方式甚至可以标记为高效的行为。

基础系统原因。 大多数风险行为都是由大而小的系统故障促使的,而个体必须每天工作,以便完成工作。患者所需的药物在该单位上缺失;进入ADC拥挤和耗时;新的条形码扫描仪具有高扫描故障率。系统故障列表变化而且很长,往往使得难以或不可能执行设计任务。我们希望个人使用批判性思维技能在此时不起作用的时候绕过系统或流程,我们在他们做时赞美和奖励个人。因此,尽管障碍物,但甚至为自己提供患者护理的能力,甚至感到骄傲,即使意味着采取捷径,破坏程序,或者在设计中围绕系统工作。不幸的是,通过未能遵循策略或程序来响应功能障碍系统的个人通常是不恰当的纪律,特别是如果发生错误。

潜意识决策和静音风险监测。 人类漂移的另一个原因是我们是不合逻辑的决策者。人的大脑能够潜意识和有意识的推理。我们的潜意识大脑管理大约80%的人类努力。它自动快速地运营,渴望解决问题,但在错误的情况下毫不开心 - 它伴随着战区的决策(Marx D. Dave的潜艇:关于工作场所问责制的一个小说故事。Plano,TX:由您的侧工作室; 2015)。有意识的大脑运营得非常缓慢,以解决更复杂的问题,推迟到潜意识的大脑,所有这些都是最复杂的问题。因此,人类潜意识地制定了大多数决策,制定了他们甚至没有意识到自己的选择。人类还有一个内部风险监视器在我们的意识和潜意识的背景下运行,悄悄地看着我们的世界,不断寻找危险。如果风险监视器意识到严重的危险,那么在我们有意识的想法的大门中敲门了一点声音,让我们知道我们处于危险之中。请记住,如果风险监控警报,只有有意识的大脑被警告。当个人从事风险行为时,他们的内部风险监测器是沉默的 - 他们没有看到他们的行为选择所产生的危险,或者他们错误地认为它是微不足道的或合理的。

危险行为管理。 为了有效地管理风险行为,需要诚实是我们对漂移的倾向。虽然公开承认个人犯错误的一件事,但它是另一方面承认个人经常选择违反规则,即使他们正在围绕系统故障,并获得“有效”行为的奖励。承认存在的风险行为是凌乱和禁忌,但它是有效和公正地管理行为的第一个至关重要的阶梯。虽然它传统上更容易苛刻判断这些行为选择,但错误地将其标记为鲁莽的行为,并且不恰当地纪律违反规则,在一个简单的文化中,解决方案不是惩罚从事风险行为的人。相反,管理风险行为需要删除安全行为选择的障碍,从而删除风险行为的奖励,以及指导个人以查看与其选择相关的风险。 

教练。 教练涉及帮助个人看到与行为选择相关的风险,这些行为选择没有看到或误认为是微不足道或合理的。它是关于风险与某些行为的奖励和个人控制下行为的决策过程之间的富有成效的谈话。谈话的目的是提高对与个人行为相关的风险的认识,揭示了从事行为的原因,以便他们可以纠正,并对个人在未来进行更安全的行为选择。这可能是讲述一个特定选择可能比他或她可能看到的风险更简单。偶尔,如果个人毫不符合与行为选择相关的风险,谈话需要更多深度。

教练与咨询不同。教练是一个积极的口头对话,以提高情境意识,这种情况对与行为选择相关的风险,同时揭示了行为漂移的任何潜在原因。相比之下,咨询往往是纪律流程的第一步,当个人常常和书面上进行通知时,关于他们继续就业所需的某些行为或结果。

每当观察到有风险行为的个人或团体时,教练谈话应该是经理日常生活的一部分。在解决风险行为之前,管理人员不应该等待发生事件;相反,他们应该主动分享他们对劳动力的风险的看法及其预期,以安全行为选择。此外,不应通过仅发布或重申政策,程序或通常的实践标准来实现辅导。在大多数情况下,个人已经了解了政策,程序或标准,并且已经过培训以便履行它。风险行为通常不与缺乏关于该规则的知识,而是缺乏对任务相关的风险的意识,或者在规定的过程之后的风险。选择不对风险的行为不舒服,因为它是不舒服的,或者可能不会受到个人或团体的好评,允许在伤害发生之前继续不受监禁。没有纠正的是融合的。 

一旦经理们对风险的行为辅导时,他们应该鼓励个人在看到其他人从事风险行为时进行同伴的同行教练,特别是当他们不相信同事看到他们正在采取的风险。这不仅仅是借给手的意愿;在观察到风险行为的那一刻(在同行评审会议期间,何时需要愿意以生产性方式接近同行的意愿,以及其他人执教的意愿。

系统重新设计和奖励。 寻址风险行为还需要纠正驱动该行为的系统故障和默认奖励。例如,如果在本机上准备的注射器未标记,因为没有可用空白或预印标签,则系统必须重新设计以使注射器标签随时可获得,因此工作人员拥有正确的工具,以使最安全的行为选择。如果在ADC中经常被除去药物,则在规定之前的过程中准备过程中,必须解决对这种风险行为的激励 - 或许来自处方的请求和对患者准备的赞誉 - 必须得到解决。

鲁莽的行为

定义。 鲁莽的行为是有意识地无视大量和不切实际的风险。与风险的行为相比,鲁莽行为的个人总是了解他们正在采取的风险并理解它很大。他们故意行为,无法证明行为(即,不要错误地认为风险是合理的)。他们知道别人没有参与这种行为(即,它不是常态)。该行为代表了一种有意识的选择,以无视他们所知道的是一个重要的和不合理的风险。这个概念的关键是个人必须认识到忽视它的实质性和不合理的风险。因此,他们必须合理地预见到他们的行为或不作为或可能会产生重大和不合理的风险。  

原因和例子。 参与鲁莽行为的原因与行为一样多样化,但没有原因可以拒绝鲁莽地对他人的安全。虽然鲁莽的行为是希望罕见的,但例子包括药物转移,患者保密性的报复性违规,或在药物或酒精的影响下进行手术。 

区分风险和鲁莽行为。 有些组织难以区分风险和鲁莽的行为。要清楚,在确定行为是否是鲁莽的时,要问自己的问题是个人有意识地是否忽视了他或她所知道的是一个重要和不切实际的问题 风险 。这个问题与有意识的无视知名的实质性和不切实止的人有关 风险 ,而不是有意识地无视政策,程序或通常的实践标准。政策,程序和实践标准违规行为通常是风险而非鲁莽的选择,其中 风险 没有看到或错误地认为是微不足道的或合理的。鲁莽行为需要有意识地无视感知的重要意义 风险 。最常见的是,制造一个鲁莽的选择的人是通过以自我为中心的愿望,使自己的需求成为他人的自我愿望;因此,他们的行为没有社会效用,可以使他人,特别是患者,组织或其同事受益。概述了风险和鲁莽行为之间的差异 表格1

表格1。 风险与鲁莽行为之间的主要差异
风险行为 鲁莽的行为
洞察力
看不到风险 或者 错误地认为风险是微不足道的或合理的 始终察觉 理解风险很大,而且没有合理
行为通常是群体内的常态 知道行为不是组内的规范
风险监视器不会报警 - 错误地认为选择是安全的 风险监视器警报 - 知道选择是不安全的
没有意识地无视所知是一个重要的和不切实事的东西 风险 有意识到的选择来忽视大幅度和不切实际的 风险
动机
行为选择往往是患者,同事或以组织为中心(渴望帮助他人) 行为选择往往是以自我为中心的(渴望帮助自己)
让患者,同事,组织首先 在他人之前提出自己的需求
决定具有社会效用 决定没有社会效用

 

管理。 在一个简单的文化中,鲁莽的行为是受责任的行为。因此,应根据本组织的人力资源政策来考虑迅速和适当的补救或纪律处分,以纠正不期望的行为。纠正措施的水平通常由组织的纪律程序决定,通常从咨询或谴责到更加惩罚措施,例如终止就业的惩罚行为。此外,系统重新设计可能有助于防止未来的鲁莽行为。例如,可以使用强大的系统增强来抑制药物转移。  

结论

在可以提高风险和伤害的三种行为中,风险行为以及任何必要的系统重新设计,应该是患者安全计划的主要重点。风险行为是一个组织最大的安全挑战,以及其改进的最大机会。虽然缺乏经验的个人在学习新的任务和技能时容易出现人类错误,但不可避免的人类错误是罕见的问题,也是罕见的鲁莽行为。然而,风险行为通常是猖獗的,因为更有经验的个人远离规则,政策和程序,不再看到他们随着时间的推移所发展的解决方法或快捷方式的风险。通过教练,系统重新设计和鼓励安全行为选择的奖励制度来管理这些危险行为。

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