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教育“可预测地令人失望”,永远不应该依赖于改善安全性

最近的一项社论在5月2020年5月 BMJ品质& Safety 提供有值得注意的描述为什么教育 独自的 是一种薄弱,低价值的改善干预。1 该编辑审查了国家教育计划在澳大利亚的影响旨在减少门诊质子泵抑制剂(PPI)处方,该禁止的停药或剂量减少没有显着变化,干预的主要结果。作者承认单独的教育举措不太可能使得抑制PPI的规定所需的进球。它们提供了几种突出的原因,为什么单独的教育举措未能产生结果。他们首次审查了许多研究,当研究教育对从业者的行为和临床结果的影响时,发现忽略不计或没有改善。尽管医疗保健过度依赖这一低价值干预,但作者得出结论,教育是“在改进努力中可预测令人失望”,“改善干预措施之间的”必要但不足“的地位。1

ISMP同意单独教育是一种薄弱的改善策略。教育将其作为基本的先决条件 - 它为医疗保健从业者提供了所需的知识(他们所知道的)所需的知识,需要开发技能(应用该知识)来做好工作。例如,关于新药物,设备,自动化,流程和已知风险的教育是形成良好合格的从业者的批准来管理药物安全性的基础。但是,虽然知识和技能是必要的第一步,但教育在ISMP的风险减少战略的有效性层次中的最低有效干预措施中排名(图1),低于规则和政策,远远低于更有效的以更有效的系统为中心的策略,例如强制职能,障碍和故障保险箱和自动化。 ismp已长期以来,有改善对患者安全影响最大的改进策略以及维持改善的能力是那些使从业者努力工作的人做错事件,而且容易对此进行努力。教育从来没有实现这一目标,并且在单独使用时是一种薄弱的改善策略,因为以下原因单独使用。

图1. ISMP的有效性层次结构
图1。 ISMP的风险减少策略有效性的层次。高杠杆策略最有效,因为它们可以通过“设计出”危害来消除错误和相关危害的风险;但是,他们经常需要复杂的实施计划。中型杠杆策略,更容易实施,减少错误的可能性或最小化伤害;但是,他们可能需要定期更新和加强。低杠杆策略,旨在提高人类性能,很容易和快速实施;但是,它们是预防错误预防的最低有效策略,但经常依赖。

教育严重依赖人类记忆和警惕

当风险或错误与知识赤字相关联时,可能需要教育来提供他们需要完成工作所需的所需知识的从业者。然而,在人类记忆和警惕的情况下,这种新知识的应用严重依赖。教育并不能保证已经了解了新信息,将在适当的情况下正确应用,并将导致所需的技能。此外,知识和技能可能会随着时间的推移侵蚀,特别是如果不需要或未通过日常活动而加强。

有关个体可能忘记新信息或未能正确应用新知识的原因,有几个人为因素解释。

  • 在教育过程中分散或缺乏关注可能意味着新知识从未在记忆中正确编码,所以它从未真正“学到”。 2,3 

  • 每个人都以不同的方式学习,并以不同的速度;它们的自然,习惯性和优先的吸收,加工和保留新信息和技能不同。4 因此,教育体验的方法和持续时间可能不是对所有从业者学习的最佳选择。

  • 新知识和技能随着时间的推移而褪色,特别是如果他们没有反复应用,所以个人可能只是忘记他们所需要的时间所学到的东西。2,3 因此,很少使用知识或很少进行的活动需要即时教育,而不是一毫无作用的教育计划。

  • 新信息可能与旧知识发生冲突,导致竞争和阻碍学习的能力。4

  • 没有适当的检索线索可能有助于忘记已经了解到的内容。2,3 获取知识和我们的意图采取行动,依赖于适当的记忆提示,触发我们所学到的内容的适当的记忆提示 - 如果没有他们,我们可能无法记住并在适当的情况下申请新知识。

教育并没有解决内存滑动或失误

除非发现知识缺陷,否则教育用来解决人为错误时几乎没有。例如,导致忘记一步的心理滑移或失效,例如验证患者过敏1 或者一种复杂的药物使用过程的疗程到期日子与缺乏知识造成的错误不同。人类因素专家牢牢同意导致人为错误的不可预测的暂时性精神状态,例如经常忘记,专注和分心,不会被教育减少。 5 如果医生通过在下拉菜单中通过转发给予过量的医生规定过量,则教育也不会改善。简单地教育从业者关于检查过敏和到期日期的重要性,或者关于避免过量或选择错误的药物在下拉菜单中,将达到几乎没有或没有减少错误。

相反,这些类型的人类错误需要系统级干预通过自动化和强制函数来“设计出”危险,防止转换号码导致严重过量,避免在下拉菜单中查看视图的产品名称,或即时提示,并提示检查患者过敏或到期日期。当知识赤字导致人为错误时,教育仅适用。即便如此,教育应该与其他更有效的风险减少策略捆绑在一起,而不是完全依赖于改善策略。 

教育不容易改变习惯或风险的行为

仅靠教育可能很少改变不安全的复杂行为,这已经成为习惯。许多人坚持认为,教育不能让从业者参与行动,也可以改变不安全的行为。但是,有广泛的一致意见,即单独的信息和教育不会转化为行为变化。6 个人发展不安全习惯和行为的原因通常是复杂和多因素,例如态度,信仰,动力,能力,感知威胁,社会规范和文化问题。在大多数情况下,习惯的作用被低估,教育不会导致更好的组织业绩,因为个人很快就会恢复到他们旧的做事方式。 

同样,解决风险行为,特别是排除或程序偏差,并不像仅仅是重新教育从业者那么容易。在大多数情况下,从业者已经知道并在程序或规则中受过培训。7 大多数风险行为都是由系统故障,领先的从业者在他们身边工作引起的。它们很少与缺乏知识相关联,而是缺乏对任务相关的风险的意识或不遵循批准的过程。依赖对重新教育产生了管理风险的幻觉,对改进行为和表现产生有限的影响。在两种情况下 - 对于不安全的习惯和风险行为 - 重新设计正在驾驶和奖励这些习惯和行为的系统,以及教练促进风险感知的谈话。 

教育几乎没有改变系统可靠性

提供教育以提高人力可靠性,而不是系统可靠性。具有本质上缺乏的人类的可靠性,而不是系统的可靠性,这可以旨在消除风险或错误,从而导致转化改进。旨在提高人类可靠性的教育对重新设计脆弱的系统几乎没有。在医院中,滥用胰岛素笔以上的患者是一个单独教育何时没有奏效的主要例子。8 事实上,单独的教育可以设立从业者失败。简单地教育从业者关于如何在设计不当的系统中实现更好结果的组织必然会是不成功的。9

教育需要经常重复

可能需要的教育,即使对于日常的常见情况和活动​​而言,难以实现,因为从业者的营业额需要定期重新交付同等教育。1 此问题适用于所有组织,因为需要定期聘用信息的新从业者。然而,在教学医院,在学生,实习生和居民经常旋转特色位置和单位的情况下,问题尤为明显。此外,由于其有用性依赖于人类记忆和警惕,因此可能需要在同等教育的定期重新交付相同的教育以加强学习。 

其他影响因素

如果存在不同的压力,教育从业者关于所需行为可能还不够。例如,关于适当的抗生素规定的教育并不能使劝阻参观参展者的患者专门用于治疗病毒感染的抗生素。教育也没有避免筛选超过75岁以上前列腺癌的男性的男性或通信技术,以便放心对这种筛查感兴趣的患者。1 同样,世界上所有的教育关于防止诊断测试的过度化的情况不会改变磁共振成像(MRI)之前首先首先改变负X射线的事实。

结论

选择最佳改进策略并不容易。经常,选择教育干预,而不会首先确定合理的知识是否是主要原因。即便如此,仅在教育的基础上解决问题很少是成功的。1 啤酒等人。请参阅Healthcare依赖教育作为“巨大的训练抢劫”,注意到系统在员工教育上花费大量的金钱和时间,而不恢复投资。10

虽然教育一直是医疗保健的单人对质量或安全问题的响应,但这是新的,更有效的方法。单一的策略,特别是教育疲软的策略是不足以改变行为并防止错误。相反,众多高杠杆风险减少策略,提高系统可靠性(图1)必须在教育之上分层,以创造更强大的安全系统。这对于追求高度可靠的结果的组织非常重要。可以找到一个关键安全策略的表,包括具有高警报药物的例子,可以找到 这里.11  

参考

  1. Soong C,Shojania Kg。教育作为低价值改善干预:往往是必要的,但很少足够。 BMJ Qual Saf.。 2020; 29(5):353-7。 
  2. klimesch w. 长期记忆的结构:语义处理的连通模型 。纽约,纽约:心理学出版社; 2013年。
  3. Weiten W. 心理学:主题和变体。 10埃德。波士顿,马:康复学习; 2017年。
  4. 哈萨马斯。 学习方法。埃尔特杂志。 2013; 67(4):488-90。
  5. 原因J. 人为错误。纽约,纽约:剑桥大学出版社; 2003年。
  6. Vogus TJ,希金斯B.在高度可靠的医疗保健中的习惯的低估作用。 BMJ Qual Saf.。 2016; 25(3):141-6。
  7. 结果中性。 只是保健经理的文化培训。 Eden Prairie,Mn:Entomation Engenuity; 2018年。
  8. ismp。 在我们最好的装甲中的裂缝:“错误的患者”胰岛素笔注射甚至是条形码扫描的常见. ISMP药物安全警报! 2014;19(21):1-5. 
  9. 哈斯金斯J. 20年的患者安全. 美国医学院校协会(AAMC)新闻。 2019年6月6日。 
  10. 啤酒m,finnströmm,schrader d。 为什么领导培训失败 - 以及该怎么做. 哈佛商业评论。 2016; 50-7。   
  11. ismp。 您的高警报药物列表 - 没有相关的风险减少策略相对无用. ISMP药物安全警报! 2013;18(7):1-5. 
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