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医院需要采取行动,以减少硫酸镁的药物误差

问题

1997年2月12日,发出ISMP药物安全警报!,我们出版了三份涉及硫酸镁的误差。在其中一个错误中,患者在收到大量过量后,患者被医院护士和药剂师无法识别。在这种情况下,从楼层库存中错误地制备51克硫酸镁硫酸镁输注。医生订购了2克硫酸镁以入4小时,改变了他的思想,然后危险地削减了“2”并在它之前写了一个“5”。阅读订单的护士认为已经写了51克。在另一种情况下,药剂师分配了含有10的输注 毫克 (40 Meq)硫酸镁代替排序10 梅克。 在第三种情况下,护士小心地将输液泵运行后,患者接受过量给药 310 ml /小时而不是 30 ml / hr。该患者还需要密集护理。

自从发布这些案件以来,额外的报告已到达我们。在第一个报告中,医生订购了D5W / 0.45%NS,150 (1.2meq)硫酸镁以18个月大的孩子在125毫升/m2 / hr处运行。药剂师错误地输入了150 MEQ. (18.5g)硫酸镁。另一位药剂师质疑订单,但原来的药剂师,以为她进入了 毫克说,这是正确的。第二天在8Meq / L(正常1.5-2.5)测量子的血清镁时发现了错误。用钙和呋塞米治疗后,孩子恢复。

收到16次后,另一位病人变得过低血量 (130 Meq)而不是16 MEQ. (2克)。发生这种事故是因为预印的顺序错误地将剂量列为16 。药剂师没有质疑这个订单。

显然,有很多原因,为什么所有这些错误都发生在预印订单中的错误,缺乏关于适当给药和行政的知识,以及不恰当的地板库存。缺乏表达硫酸镁剂量的标准化方法也存在问题。在官方包装标记中,硫酸镁以六个名称表示:%,mg,g,ml,meq,mosm。为了增加混淆,一些处方将通过小瓶或安瓿的数量命令药物。因为有很多给药表达,从业者难以识别过量的剂量。最后,如果硫酸镁小瓶作为楼层库存可用,则可能会在没有任何双重检查的情况下给出不正确或误解的顺序。

安全练习建议

 应考虑以下措施以防止您所在机构中硫酸镁的误差:

  • 教育,教育和教育员工在方向期间和通过持续的inservices进行适当的硫酸镁。

  • 开发使用硫酸镁注射镁的方案。包括标记方法,最大剂量和输注速率。 ISMP *提供模板。

  • 将过量的剂量警告掺入成人和儿科患者的药房计算机系统中。

  • 标准化术语和方法来定量硫酸镁(例如,在克或MEQ方面沟通,没有允许其他名称)。

  • 需要独立,冗余检查所有计算,剂量准备和输液泵设置。

  • 减少地板库存中硫酸镁小瓶的尺寸和数量,或者通过在药房中制备所有IV输注来消除。

  • 考虑使用商业上可获得的预混合溶液,其比AMPULS和小瓶中的浓缩药物更安全。 [D,n,p,q,t]