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婴儿肝素冲洗过量

新闻媒体最近报道,上周末接受过量的肝素后,三名早产儿在中西部医院死亡。两个,可能三个,其他婴儿也受到了影响,但并没有处于危险之中。显然,含有10,000个单位/ ml的1ml肝素小瓶被错误地放入基于单位的自动分配柜中,通常保持1ml,10个单位/ ml小瓶。小瓶看起来非常相似(见 图1 )。

 肝素小瓶
图1。 类似于那些困惑的小瓶。

若干护士要求10个单位/ ml小瓶准备脐带线冲洗,并指向该抽屉,但没有注意到小瓶含有错误的浓度。毫无疑问,这个故事还有更多的更多,但现在我们不得不说,在大多数医院可能会发生类似的药物错误。

自动分配柜填充误差是非常常见的。请仔细查看自己的重新进货程序。在他们离开药房之前仔细检查物品是防止错误的重要途径,但即使是那不是黑人证明。尽可能在何处,医院应避免在管理前需要进一步准备护士的护理单位库存。在您检查自己的做法时,特别注意用于新生儿和儿科患者的橱柜,因为这些尤其是高危患者。例如,评估橱柜中储存的药物和优势。

所涉及的医院降低了肝素的10,000单位强度。也许这也是你的时间,考虑可能被删除的安全性。虽然在这种情况下不是一个因素,但这也是在没有药剂师的评论的情况下检查从机柜中除去哪些药物的好时机。

此外,即使采用自动分配柜的感知安全,医院也应采取措施尽量减少外观相似的包和标签。最后,如果您还没有讨论您所在地点的栏编码,那么是时候这样做了。 FDA开始需要对药物容器的条形码进行理由 - 帮助我们所有人都可以防止药物错误。条形码对于床头扫描是有价值的,以确认患者,药物和剂量的准确性。但即使没有床头扫描,橱柜供应商也提供条形码系统,以确保正确的药物库存。我们不自称了解简单的答案,但这种悲惨的案件带来了一个关于所有应该关注的国家问题。