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通过新的COVID-19疫苗从错误中学习

问题: 12月中旬,美国食品药品监督管理局(FDA)授予了辉瑞BioNTech和Moderna冠状病毒病2019(COVID-19)疫苗紧急使用授权(EUA)。从那以后,ISMP通过ISMP国家疫苗错误报告计划(VERP),ISMP国家消费者药物错误报告计划(C-MERP)以及专业同事的电子邮件来函,收到了大量自愿报告COVID-19疫苗错误或危害。 。关于报告所有COVID-19疫苗错误和对疫苗的不良反应的强制性要求,请参阅本文最后一段中的最后建议 疫苗不良事件报告系统。下面重点介绍了从疫苗稀释错误到外观相似的产品混合,在全国乃至国际范围内发生的一些错误。这些报告有很多值得借鉴的地方,因为全球可能发生相同类型的错误,并且大多数情况下都存在类似的风险。我们以安全的实践建议作为结尾,以帮助防止在实践环境中出现此类错误。

稀释误差

辉瑞-BioNTech COVID-19疫苗报告了四次稀释错误,该疫苗已获EUA免疫以预防16岁及以上个体的COVID-19。解冻后,每个Pfizer-BioNTech多剂量疫苗小瓶均含有0.45 mL,必须使用1.8 mL不含防腐剂(非抑菌性)的0.9%氯化钠注射液稀释。适当稀释后,当使用低死体积的注射器/针头提取每个0.3 mL(30 mcg)剂量时,每个小瓶将包含6甚至7个剂量。疫苗以肌肉注射(IM)的方式连续2剂,间隔3周给药。

稀释错误会导致接种过多或过少的疫苗。如果添加太多稀释剂,剂量可能无效;如果您添加的稀释剂太少,则剂量可能会引起更大的不良反应(如果发生)。在一个报道的病例中,当尝试获取第五剂时,多剂量药瓶中仅剩余0.25 mL时,怀疑将疫苗与稀释剂混合太少。按照中的指示 情况介绍,则将剩余的0.25 mL疫苗丢弃(而不是与其他小瓶中的过量疫苗合并)。前四剂可能代表过量。

根据第二份报告,将不足量的稀释剂(约1 mL)添加到疫苗瓶中。在发现错误之前,一名60岁的患者在他的第一剂疫苗中就服用了将近2倍的过量药物。该患者对用药过量没有最初反应,一个小时后出院,并计划在接下来的48小时内进行随访。诊所工作人员致电辉瑞代表,以确定是否应更改患者的第二疫苗剂量,但未提供立即指导。

第三次稀释误差与先前的误差相似,因为仅用1 mL而不是1.8 mL的0.9%氯化钠注射液来稀释疫苗。同样,只有一名临床患者在发现错误之前接受了将近2倍的用药过量。没有提供有关患者对药物过量反应的详细信息。

在国际上发生的最后一种情况中,长期护理(LTC)设施中的八名医护人员在不稀释的情况下就接受了第一瓶辉瑞BioNTech疫苗的全部小瓶内容物(0.45 mL)。八名工人中有四名在服药后出现类似流感的症状后被送往医院进行预防。根据BioNTech的说法,在疫苗的临床试验期间,疫苗的最高剂量为100 mcg(建议剂量为30 mcg),仅报告了轻度至中度的局部注射部位短暂反应和类似流感的症状。高剂量给药未见严重不良反应。一种 以色列发生了类似的错误 因为疫苗接种者不知道辉瑞-BioNTech疫苗含有多种剂量。  

Moderna COVID-19疫苗不需要稀释。解冻后,每个Moderna多剂量疫苗小瓶包含10个(也许11个)剂量,每个0.5 mL。迄今为止,我们还没有收到有关不必要稀释Moderna疫苗的报告。

疫苗和单克隆抗体的混合

西弗吉尼亚州诊所的44名成人(77岁及以上)没有接受第一剂Moderna COVID-19疫苗的注射,而是IM注射了卡西立单抗的注射,这是最近在美国授予EUA两种新的再生元单克隆抗体之一治疗轻度至中度COVID-19的成人和儿童(12岁或以上,体重至少40公斤),他们有发展为严重COVID-19和/或住院的风险。两种单克隆抗体,卡西伐单抗和伊德麦单抗,打算作为静脉(IV)输注一起给药。它们以单独的2.5 mL或11.1 mL单剂量小瓶提供。要准备输注,必须将10 mL卡西伐单抗和10 mL伊德单抗抽入单独的注射器中,然后在相同的250 mL袋装0.9%氯化钠注射液中稀释。小瓶中残留的任何产品都必须丢弃。

在分发过程中,开始将Moderna疫苗和casirivimab混合。县卫生部门从国民警卫队派遣了两个人,从WV诊所的地区医疗中心取回COVID-19疫苗。当个人到达医疗中心时,他们签署了监管链表格,指出他们要购买的产品是“ Moderna COVID-19疫苗”。他们给的白色小箱子提到了REGN10933(图1),但个人无法识别为单克隆抗体。根据 媒体报道,白色病例上没有任何东西使个人相信这不是监管链形式中列出的疫苗。相反,他们认为这必须是新疫苗的特殊标签。案件然后被运送到诊所。在箱子内部,再次将小瓶纸箱和小瓶标记为REGN10933,而不是产品名称(图2)。不幸的是,错误并未被识别,并且对患者使用IM代替疫苗直接给予卡西立单抗。尚无严重不良反应的报道,应尽快为患者提供疫苗。

图1.一例Regeneron单克隆抗体的正面(顶部)和背面(底部),其标记有产品代码名称(REGN10933),而不是既定名称casirivimab。
图1。 Regeneron单克隆抗体盒的正面(顶部)和背面(底部),其标记有产品代码名称(REGN10933),而不是已确定的名称casirivimab。
图2. Regeneron的casirivimab小瓶的样品瓶纸箱和正面(顶部照片)/背面(底部照片)标有产品代码名称,而不是已建立的名称。
图2。 Regeneron的casirivimab小瓶的小瓶纸箱和正面(顶部照片)/背面(底部照片)标有产品代码名称,而不是已建立的名称。

尽管我们没有错误原因的详细描述,但可能涉及产品包装和标签问题。 Moderna疫苗和Regeneron单克隆抗体均可在5 mL玻璃小瓶中获得。疫苗小瓶装5毫升(10剂,每次0.5毫升),而单克隆抗体小瓶装满了2.5毫升。应当注意,两种Regeneron抗体(casirivimab和imdevimab)都可以在包含11.1 mL的较大小瓶中获得,在发生错误时可能已使用过。 Regeneron抗体和Moderna疫苗的小瓶都有相同的红色大写字母(图3)。如果诊所工作人员以前曾使用过Moderna疫苗,则他们可能期待的是带有红色盖的小瓶,类似于装在带有红色盖的小瓶中的单克隆抗体casirivimab。

图3. Moderna COVID-19疫苗瓶有一个红色帽,类似于Regeneron单克隆抗体瓶上的红色帽(见图2)。
图3。 Moderna COVID-19疫苗瓶有一个红色帽,类似于Regeneron单克隆抗体瓶上的红色帽(请参阅 图2)。

此外,我们的2020年12月3日时事通讯提请注意Regeneron的casirivimab和imdevimab的标签问题,这显然在混淆中发挥了作用。每个单克隆抗体都有两种版本的样品瓶和纸箱标签,它们在研究试验中使用。两种版本均未包含内含的特异性抗体的名称,而是列出了卡西伐单抗(REGN10933)和依维地单抗(REGN10987)的产品代码。尽管条形码在小瓶标签上,但它不起作用或与国家药品代码(NDC)编号相关联。最初,这些单克隆抗体和研究性新药(IND)标签的供应被用于满足这种COVID-19治疗方案的即时需求。 Regeneron确认纸箱和小瓶标签的第三版 旨在用于EUA的产品现已应用于该产品,并有望在几周内投入使用。这些特定于EUA的标签具有不同的颜色,并包含有效的条形码。尽管在给定的当前库存下,帽子颜色将保持红色,但我们希望帽子颜色最终将与新标签的配色方案匹配。 ISMP还认为,再生元应考虑将一瓶卡西夫单抗与一瓶依维德单抗包装在一个纸箱中,或者如果可能的话将两种单克隆抗体混合在一个小瓶中,因为它们必须一起给药。   

浪费疫苗剂量

ISMP收到了一份有关疫苗污染的报告,并收到了几封有关不必要浪费COVID-19疫苗的担忧的电子邮件。在报告的事件中,一名疫苗接种者发现,当天早晨分发的药房生产的Pfizer-BioNTech COVID-19疫苗中的一个注射器在针头上没有盖,并且安全罩被锁定在针头上。适当丢弃疫苗剂量。  

我们还了解到,自从开始接种疫苗以来,联邦COVID-19疫苗应对行动“经纱速度”就已经运送了多种类型的注射器。 不低死体积的注射器 因此,效率不足以从Pfizer-BioNTech疫苗中提取5剂以上或从Moderna疫苗瓶中提取10剂以上。尽管从药瓶中抽出的剂量数量受到医护人员技术的影响,但使用旨在限制注射器针座和针头之间死区的注射器可以减少浪费的疫苗数量,并提高提取额外剂量的能力。来自COVID-19疫苗瓶。 

最后,我们了解到有关剩余疫苗剂量浪费的担忧。一些浪费的疫苗是由于取消了预定的疫苗任命或领导层关于疫苗计划的沟通不畅而加剧的“未出现”。其余浪费的疫苗归结于一天结束时的剩菜。由于Pfizer-BioNTech疫苗和Moderna疫苗都必须在稀释后(Pfizer-BioNTech疫苗)或小瓶穿刺(Moderna)后6小时内使用,并且不能再次冷冻或冷藏,因此在结束时应将剩余剂量的药物装在小瓶或预装注射器中有时候,有时候会忙着寻找未接种疫苗的人,或者浪费了未使用的剂量。一位疫苗接种者认为,领导层可能不太担心浪费,因为政府正在为每剂疫苗(甚至是浪费的疫苗)付费。但是大量的疫苗浪费可能导致不必要的大流行。

错误年龄组的管理

一家诊所的一名17岁儿童接受了Moderna疫苗而不是辉瑞BioNTech疫苗,而另一家诊所的一名15岁儿童则不适当地接受了Moderna疫苗。根据EUA,Pfizer-BioNTech疫苗适用于16岁及以上的个人,而Moderna疫苗则适用于18岁及以上的个人。

安排第二个剂量时出错

一名已接受首次Moderna COVID-19疫苗接种的老年患者报告说,他在注册表格上拼写了自己的电子邮件地址,该表格用于注册和确认他在1个月后第二剂的任命。病人已被告知,他将收到一封电子邮件,其中提供了指导以进行第二次疫苗接种,然后确认他的下一次约会。由于电子邮件地址的拼写错误,患者从未收到第二次接种疫苗的注册指示。尽管他联系了接受第一剂疫苗的机构以及州卫生部门,但他无法注册第二剂疫苗。 

过敏反应

ISMP收到了两份关于辉瑞-BioNTech疫苗严重但不危及生命的过敏反应的报告,需要立即治疗和过夜住院。最近, 疾病预防控制中心(CDC) 证实到目前为止,已有29人经历了严重的过敏反应,主要是在接种疫苗后的几分钟内。 据CDC称,这相当于每百万剂11.1的比率,这是罕见的结果。大多数有严重过敏反应的人都有过敏史的记录。

安全实践建议: 鉴于全球COVID-19疫苗接种运动的范围很广,尽管提交给ISMP的自愿报告和电子邮件可能只是冰山一角,但请期待会出错,并且重要的是,可以从中吸取教训,因此可以采取预防其复发的措施。虽然这不是防止COVID-19疫苗接种错误的所有措施的完整清单,但请考虑以下目标建议:   

安全选择疫苗接种地点。 确保疫苗接种场所有足够的空间来在接种疫苗之前对患者进行评估,在接种疫苗后对其进行观察,并对有反应的患者进行治疗,同时保持社交距离和其他大流行的预防措施。

验证疫苗接种者的能力。 对疫苗接种人员进行有关COVID-19疫苗的储存,制备和管理以及可能发生的常见错误类型(包括上述错误)的教育。为疫苗接种者提供最新信息 医疗保健提供者情况说明书 所使用的疫苗,并验证其有关以下方面的能力:

  • 正确的疫苗储存和温度监控

  • 疫苗接种前的患者评估

  • 每种疫苗的年龄指示(辉瑞-BioNTech为16岁及以上,Moderna为18岁及以上)

  • 在接种疫苗之前为患者提供收件人和护理人员情况说明书

  • 适当稀释 只要 辉瑞BioNTech疫苗

  • 使用严格的无菌技术和低死体积的注射器/针头,从多剂量小瓶中抽取每种疫苗的正确剂量

  • 鉴定 适当的IM注射部位  

  • IM疫苗的给药

  • 识别过敏反应的体征和症状

  • 过敏性反应的紧急治疗(例如,即时IM注射 INE排尿,进一步医疗的运输)

  • 接种第二剂疫苗的时间和时间表

分配药房准备好的注射器。 如果在室温下(6小时)稳定疫苗和安排患者时间表内可行,请让药房核实每天所需的疫苗数量(以防止浪费),并为日常疫苗接种诊所分配预先装满标签的针头注射器。分发前,请检查针头盖是否牢固固定在所有疫苗注射器上。

实施独立的双重检查。 在制备辉瑞-BioNTech疫苗时,需要对稀释过程进行独立的双重检查(如果人员允许)。

最大化从小瓶中取出的剂量。 尽可能使用低死体积的注射器/针头从每个小瓶中抽出尽可能多的剂量的COVID-19疫苗(从辉瑞-BioNTech疫苗小瓶中抽出6或7个,从Moderna疫苗小瓶中抽出10或11个)以减少浪费的疫苗数量。

鉴定/区分单克隆抗体。 如果在研究药物包装中收到了Regeneron单克隆抗体,但包装盒,小瓶纸箱或小瓶上没有产品名称,图12(如上),请在收到后立即建立一个流程,以识别每种抗体并将其与其他药物(包括Moderna COVID-19疫苗)区分开。例如,位于密歇根州皇家橡树市Beaumont Hospital的药房贴有颜色鲜艳的标签(粉红色代表卡西伐单抗,绿色代表imdevimab),其中包括产品名称,强度和可扫描条形码(图4)以提供视觉上的区别,并在准备之前验证产品的选择。 NDC可在情况说明书中找到,并可用于准备条形码。

图4.医院在条形码上贴上条码,颜色鲜艳的标签,以帮助区分卡西立单抗(顶部,粉红色)上的研究性标签与依维地单抗(底部,绿色)。
图4。 医院在条形码上贴上条码,颜色鲜艳的标签,以帮助区分casirivimab(顶部,粉红色)和imdevimab(底部,绿色)上的研究标签。

分开存放疫苗。 为避免混淆,解冻时或解冻后,请勿将Pfizer-BioNTech和Moderna疫苗一起存放在冰箱中(例如,使用单独的架子)。请勿将疫苗靠近Regeneron单克隆抗体。

计划剩余的疫苗。 确保疫苗调度过程高效,准确,并包括可靠的通讯系统,以提醒患者并确认他们的约会。还应建立标准程序(例如,每天都有容易获得的替代接受者的清单),以在疫苗接种诊所结束时(但在室温下保存6小时之内)处理剩余的剂量。考虑将小批疫苗准备用于确认的约会,以最大程度地减少一天结束时的剩余剂量。

为过敏反应做好准备。 在所有疫苗接种地点,准备立即治疗过敏反应。确保应急设备和药物(例如, INErine预装注射器或自动注射器,H1抗组胺药如苯海拉)随时可供员工使用。接种疫苗后至少15分钟监视患者是否有不良反应迹象,如果患者有对疫苗或注射疗法的任何严重过敏反应史或因任何原因引起的过敏反应史,则至少监视30分钟。避免对已知对辉瑞-BioNTech和Moderna疫苗的成分有严重过敏反应的患者施用疫苗,包括聚乙二醇,或对聚山梨酸酯有任何严重反应(由于可能对聚乙二醇产生交叉反应性超敏反应)。一般过敏患者应在给药前咨询医疗保健提供者。在第一剂疫苗后出现过敏反应的患者不应接受第二剂疫苗。

建立调度工作流。 建立一个疫苗接种计划系统,该系统不允许16岁以下的患者获得预约,并且仅针对16岁和17岁的患者安排接受Pfizer-BioNTech疫苗的预约。建立一个通讯系统,以确认所有疫苗的任命,包括预定接受第二剂疫苗的患者。如果依靠电子邮件,请通过电话或其他快速通讯方式答复所有未确认的交货。考虑为疫苗计划问题建立“热线电话”。  

报告疫苗错误和不良反应。 向疫苗不良事件报告系统报告所有COVID-19疫苗错误和不良反应(变种),这对医疗服务提供者是必不可少的。 ISMP还要求提供者向疫苗接种者报告疫苗错误。 ISMP VERP。接种疫苗的患者应接受 “ v安全”信息表,并鼓励其参加该计划。 V-safe是CDC基于智能手机的监控工具,可在接种疫苗后提供个性化的“检查”功能,使患者可以轻松报告任何不良疫苗反应。