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纯净的D5W或低渗盐酸溶液后op可能导致健康儿童的急性低钠血症和死亡

ISMP最近了解了来自严重术后低钠血症的两名6岁儿童的悲惨死亡。致命事件发生在两个不同的医院。在这些情况中的至少一个中,显然术后快速施用普通D5W(水中的葡萄糖5%),其继承急性低钠血症(也称为水中毒)。术后儿童处于高风险,患上低血管血症,并且在文献中报告了这种疾病的许多死亡。1-14 当血清钠浓度超过120 meq / l超过24〜48小时 - 如下面描述的两种事件 - 身体的补偿机制通常不堪重负,并且发生严重的脑水肿,导致脑干疝气,生命的中脑结构的机械压缩和死亡。15

Case 1

在第一种情况下,孩子接受了门诊扁桃体切除术和腺样体切除术。术后订单包括“1000CC D5W - 600CC Q8H”的IV液体。经验丰富的药剂师意外地计算出不正确的输注速率,并在儿童的电子药物管理记录(EMAR)上输入了200毫升/小时而不是75毫升/小时。他使用了计算器并执行了两次计算,但已经错误地设置了数学问题。根据需要多少600毫升“剂量”的思考,他建立了如下计算:600毫升(8小时超过8小时的体积)除以3(600毫升“剂量的数量”,他认为是需要24小时),并达到200毫升/小时的输液率。

开始注入的护士没有检测到药剂师的错误。她很快就查询了外科医生的术后订单,并获得了一袋D5W挂起。但她感到匆匆被单位的忙碌速度赶紧,并且在验证过程中分散注意力,因为她不得不找到一个输液泵来管理IV解决方案。护士认为她的书面订单记忆足以验证药剂师在EMAR上的入场。这不是她通常的练习;然而,就像该单位的其他护士一样,她已经依靠他们的药剂师的准确性“从不犯错误”。当前1,000毫升的D5W袋子是空的,护士挂了第二袋,以在200毫升/小时内注入。

多次全天,孩子呕吐少量的黑暗,血腥的分泌物,正如手术所所列所预期的那样。靠近预期的排放时间下午,孩子的母亲要求护士在她女儿回家之前管理止吐药。接受丙约12.5毫克IV后约40分钟,孩子变成了昏昏欲睡,并开始经历混蛋运动,僵硬的四肢,滚动的眼睛。外科医生将其归因于丙嗪的染料反应,施用一剂IV二合水胺,并承认儿童进行医疗手术单元。

在接下来的几个小时内,孩子的呕吐恶化,她变得更加反应,癫痫发作的活动变得更加明显和频繁。护士称为孩子的外科医生多次报告类似癫痫发作的活动,在此期间额外的IV Diphenhydr 被处方并随后给药。几位护士还告诉外科医生,即癫痫发作的活性似乎是对丙嗪的透射反应,但虽然没有见证这种反应。不幸的是,在此期间,护士未能注意到输液率误差或识别出一个6岁儿童的普通D5W或200毫升/小时的输注速度不安全。随后,在第二袋注入后,第三个1,000ml袋D5W悬挂。 

在孩子开发出高度致电代码的高度的心动力结束后,外科医生进入医院,观察了孩子们曾经是一个宏伟的杀戮,并咨询了儿科医生来帮助管理癫痫发作。咨询儿科医生最终认识到,由于在前12小时内的错误输液率为200毫升/小时,并且缺少氯化钠时,该儿童正在经历低钠血症和水中毒害。孩子患有非反应性学生,并表现出了Deferebrate姿势。统计实验室研究表明,107meq / L的钠浓度均致力于低。大脑的CT扫描显示脑水肿,尽管治疗,孩子随后死亡。

Case 2

在第二种情况下,儿童接受手术进行缩窄的主动脉,在学校身体上在此否则在这种无症状的健康儿童中鉴定的病症。孩子的术后课程似乎正在进步,但后来在op op第1天,他的医生规定了呋塞米输注(1毫克/小时),因为孩子的泌尿输出少于预期,尽管有几个剂量 Edecrin. (乙酰丙烯酸酸)。通过后op第二天2,孩子的血清钠水平已经下降,所以他的医生规定了氯化钠输注。它不确定是否曾经施用了氯化钠,因为孩子的钠水平继续下降并在MAS上没有记录规定的输注。  

当op op第二天的第2天的早晨,孩子变得不那么响应,他的父母在他们不能唤醒他们的儿子时对几名护士表示关切。护士向父母保证,预计患有止痛药的睡眠 - 水电晶手机 - 孩子正在接受。尽管持续了,但父母表达的反复担忧,护士未能认识到该儿童不仅仅是睡觉,而是表现出严重,危及生命的低钠血症的迹象。

当孩子在凌晨初开始在休眠时遭到癫痫发作的活动时,护士将动作归因于儿童从痛苦中“烦恼”。孩子也开始呕吐。不幸的是,医生们没有通知孩子的认知,持续的寡头尿,呕吐和癫痫发作活动的变化。当临界护理强度在傍晚访问孩子时,他很快就认识到了这个问题。然后,孩子没有反应或对痛苦的刺激反应。尽管插管和通风了支持,但对低血管血症和脑水肿的激进治疗,该儿童第二天死亡。

虽然这些事件的许多贡献因素和深深坐在根本原因不同,但两个常见的原因很清楚:1)缺乏关于低钠血症的原因和迹象的专业人员知识,以及2)专业人员的失败,以应对所表达的担忧在案例1的若干护士和父母在案件2中,关于这些儿童的迅速恶化。

低钠血症和水中毒

低钠血症是最常见的电解质障碍,15 特别是住院患者。研究认为的术后患者的4%以上的发展术后1周以内的临床显著低钠血症,因为这样做的重症监护病房(ICU)治疗的患者30%。15-18 一般而言,低钠血症的原因是不同的,从某些药物(例如,利尿剂,肝素,阿片类,蛋白质,质子泵抑制剂)和疾病状态(例如,肾病和肝脏损伤,甲状腺功能亢进或皮质醇缺乏)到门诊环境条件(例如,在热环境中长时间锻炼)和自我施加的条件(例如,心理覆盖脂,喂养婴儿自来水或过于稀释的配方)。然而,与上述事件最相关的医院获得的低钠血症的原因是双重的:普通D5W或低渗盐水肠胃外溶液的官方后,并且未能识别儿童维持水平衡的受损能力。15

综述文献表明,没有盐水的低渗盐水或肠胃外液的给药是对住院儿童的生理学上的,潜在的危险。1 A 2003 analysis1 发现超过50例神经系统发病率和死亡率,其中包括26例死亡,在接受低渗盐水肠外液体的儿童中受到医院收购的低钠血症。1-14 在经过轻微的手术的先前健康的儿童的术后环境中发生了超过一半的案件。儿童特别容易受水中毒,因为它们易于开发不适当的抗炎激素(SIADH)的综合症。1 需要IV液体的常见儿童病症,例如肺和中枢神经系统感染,脱水和术后状态,与非咔啉和不合适的抗性激素(ADH)生产有关。 1,14 ADH释放的术后非软骨刺激通常在术后第三天解决,但能够持续到第五个术后一天。1,18 疼痛,恶心,压力,阿片类,吸入麻醉药,和低渗盐水或解决方案的无盐的管理也刺激ADH在儿童中的过度释放。1,14

儿童也更容易受到脑肿胀引起的脑肿胀由于低血压血症的影响,因为它们在正常血清钠水平的较小显着下降的情况下显着降低,并且如果不制定疗法,则具有较差的预后。在儿童中,由于脑致颅骨尺寸比率较高,脑扩张余地很小。1,17,19. 儿童实现成人大脑规模6岁,而全头骨尺寸直到16岁。

由于症状可能是可变的,低血压脑病可能难以识别。2,18 最一致的症状包括头痛,恶心,呕吐,弱点,心理混乱和嗜睡。先进的症状显示脑疝的迹象,包括癫痫发作,呼吸骤停血,非衰老肺水肿,扩张的瞳孔和滴定纹理。1

当低血清钠水平过快或太慢时,可能会发生无可挽回的危害。一旦消除了游离水源,钠水平通常在前1-2小时内使用等渗或接近等渗氯化钠输注在前1-2小时内增加4-6meq。15 癫痫发作,严重混乱,昏迷或脑干疝迹象的患者可能需要高渗(3%)盐水来纠正钠水平,但只能抑制症状的进展。存在用于确定替代疗法期间高渗盐水剂量的配方。14 一些临床医生认为,在严重的情况下,患有治疗过于脑疝气的风险的患者应该快速,感觉大于治疗过快的渗透脱髓鞘综合征的风险,这与病变有关脑干的白质。14 这些病变在成年人中更常见。 (请注意:前面的信息绝不足以指导治疗低钠血症或建议作为基于证据的护理标准。它仅提供了传达的是,专家意见有所不同,关于预防和治疗低钠血症,并鼓励跨学科临床团队进行讨论,以开发电解质更换议定书。)

结论

应为用于患者患者的术后IV溶液而建立实践标准 - 特别是儿童。该标准应承认,维持肠胃外液中盐水溶液的施用是一种重要的预防性措施,可用于预防儿童的低钠血症,他们易于增加ADH生产。15 如果合适的话,当需要绘制实验室研究时应包括确定在延长的时间内接受IV流体​​的患者的电解质水平。  

应建立协议以鉴定,治疗和监测患有低钠血症,水中毒和/或SIADH的患者。临床上显着的低钠血症可能在其介绍中是非特异性的;因此,专业人员必须在患者患有早期症状或改变的意识水平的患者中包含这种情况。所有医生,药剂师和护士都需要彻底了解液体和电解质平衡以及低钠血症,水中的病理生理学,在症状出现时增加其怀疑指数,并变得更加响应于有关患者病情的疑虑。 

所有医院还应考虑建立一个快速反应团队(RRT),允许任何医疗工作者将跨学科团队召唤到患者的床头柜,以便在恐惧某些内容对患者严重错误的情况下完全评估,并且在没有足够的情况下表达了他们的担忧回复。 RRT提供了在发生悲剧之前介入的机会。一旦RRT形成并运作良好,考虑邀请患者和家庭呼吁RRT解决对他们的安全和健康的尚未解决的问题;对于家庭成员而言,可能比医疗保健提供者更容易被识别为细微变化。有关RRT的更多信息,请参阅我们的 2006年6月1日通讯。 ISMP加拿大也发布了一个 安全公报 关于一种年轻患者的死亡,响应于去脱蛋白和OP后的患者的患者,用于最初治疗高钙血症和中央糖尿病的胰腺炎。

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