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来自整个池塘的安全调查:来自英格兰医疗保健安全调查分支机构的深度学习(HSIB)

ISMP最近意识到了 医疗保健安全调查分支机构(HSIB)是一个对国家卫生服务(NHS)的各种患者安全问题进行独立调查的组织 - 在英格兰的医疗保健。该组织成立于2017年,由卫生部资助&社会关怀和NHS英格兰和NHS改进主办。 HSIB有一个调查人员和分析师团队,具有各种经验的医疗保健,人类因素和安全科学经验,他调查患者安全问题,确定导致伤害或有可能造成伤害的贡献因素,并推荐改善医疗保健系统的策略和流程。据核心致力于禁止责任的方法,调查为参与者提供“安全空间”,包括患者,家庭和员工,分享信息。

惠比通过两个方案进行患者安全调查:1)国家对患者安全问题的调查通过一系列信息来源引发了引起的,包括医疗组织和家庭的报告,以及该组织自己的研究和分析; 2)在NHS中调查所有发生的所有产假事件。哈比布根据风险和危害的规模决定如何调查,对涉及的个人的影响,医疗保健对个人的信心水平以及学习妨碍未来伤害的潜力。 HSIB建议范围范围从用于前线医疗保健提供者到指导的国家医疗保健政策,监管和专业标准的人员。  

HSIB调查报告

HSIB国家调查重点关注于2017年4月后NHS资助的医疗保健的患者安全问题,以及2018年4月后发生的产假事件的调查。这些广泛的调查涵盖了冠状病毒的管理(Covid-19)的各种主题)在出生后立即在产妇皮肤到皮肤接触期间,医院的疾病传输风险在新生儿塌陷。相关的调查是十几个调查主题中的一个。迄今为止,有四个已完成和两种正在进行的药物相关的调查:

  • 临床药房服务在医院中识别和减少高风险规定错误的作用(已完成)

  • 电子处方和药品管理系统和安全放电(已完成)

  • 潜在的潜在普遍造成的丙烯醛危害风险(已完成)

  • 无意中将口腔液体药物施用于静脉(完成)

  • 在医院中的笔设备中处方和施用胰岛素(正在进行)

  • 套管和延长线的残留药物(持续)

一些患者安全涉及药物的患者安全问题的调查分类为不同的主题,例如“从不发生事件”(管理错误的部位神经阻滞),“急性”(及时识别和治疗住院患者的疑似肺栓塞),“设备和技术“(采购,可用性和采用”智能“输液泵)和”心理健康“(学习残疾人安全单位的医学遗漏)。

口服液体药物无意系IV施用的研究

2019年4月,HSIB发布了对无意中施用口服液体药物(MidazoLam)的独立报告,进入静脉。1 以下情况概述了此88页的调查报告。

背景信息。 在向国家报告和学习系统(NRLS)报告“永不活动”之后,哈比比比布意识到这种错误的路线错误。调查报告首先提供了相关信息,并引用了药物错误的重要文献(特别是错误的路线错误),“切勿事件”(特别是静脉内[IV]给药口服液体药物),MidazoLam支持HSIB的决定调查HSIB的决定安全问题。 HSIB得出结论,无意中IV施用口服液体药物的结果可能是严重的,引用罕见的死亡和更频繁的心理危害和长期患者住院治疗。 HSIB得出结论认为,鉴于国家报告系统和研究的证据,系统风险很大,尽管旨在防止他们的措施,但是仍然存在错误的路线错误。 HSIB还得出结论,从参考事件中学习和对安全问题的更广泛的调查将确定进一步降低错误风险的最佳实践策略。具体而言,HSIB设置为检查参考事件以了解上下文和因果因素;审查类似事件以确定共同因素;并探讨人类因素在口服液体药物施用中的影响。

参考事件描述。 一个9岁的孩子(37千克)被录取了一种动态手术单位(ASU),用于中度镇静的肾活组织检查。 ASU没有实施电子健康记录(EHRS),因此居民在患者的图表上为IV咪达唑仑编写了命令,注意到最大剂量为10毫克(基于0.4 mg / kg的官方给药指南,最大剂量为10mg / kg。 )。居民不熟悉ASU,并要求护士帮助制备咪达唑仑。通常在手术的那天缺乏制备药物的护士,并且不经验的护士正在填写。十五分钟后,护士在治疗室里用患者的图表和订单准备了治疗室的剂量。

在受控物质储存位置中,咪达唑仑Ampules(1mg / ml)与100ml瓶口服液体咪唑仑(2.5mg / ml)保持。仅熟悉口服咪达唑仑的护士,拿起口腔液体瓶,并将4毫升(10毫克)的透明口服用药吸入口腔/肠内注射器,紫色桶,期望口服药物治疗(图1)。护士和居民口头检查药物名称,有效期,剂量(基于患者的重量)和注射器中的药物体积。但是,他们从未验证了制定或管理途径,既不识别出误差。此外,居民不熟悉口腔/肠内注射器,并没有响应紫肠注射器和“仅用于肠内喂养/医学”的警告。护士将未标记的注射器交给居民,谁将其进入手术室。 

图1.紫肠/口腔注射器。
图1。 紫肠/口腔注射器。

在手术室中,居民将未标记的注射器交给了执行该程序的医生,他澄清了居民的规定剂量。当医生试图施用药物时,注射器不会连接到IV线,因此如果注射器中的药物是IV Midazolam,他会要求居民。被告知是,他要求居民将药物放在“正常”注射器中。通过将每个注射器的尖端连接在一起并将药物从一个转移到另一个注射器将药物转移到另一个注射器并将药物转移到另一个注射器中,居民将口腔/肠内注射器的内容物倾倒到鲁尔锁定注射器中。医生将注射器连接到患者的IV线,但发现难以推动柱塞。施用约1.5ml(3.75mg)剂量后,他停止并少量药物泄漏到他的手套上,感觉粘稠,闻起来甜味。医生怀疑错误,用盐水冲洗线,并要求居民用准备它的护士澄清药物。一旦护士注意到居民携带肠外注射器,她就会发现错误,程序被停止。患者的母亲被告知错误,并在未接下来的24小时内监测孩子,没有明显的不利影响。第二天,孩子在全身麻醉下有肾活组织检查,后来排出。

哈比布调查

该报告介绍了基于其调查结果的HSIB调查过程和结论。除了审查医疗记录,事件报告和政策和程序外,以及面试参与人员,患者和家庭成员,主题专家和国家组织,还包括: 

国家对类似事件的审查。 当审查向国家报告计划报告的类似错误时,HSIB发现错误路由错误显示所有药物事件类型中报告的最大增加。参与这些事件的最常见的药物是口服液体吗啡,氧密码子,戊酸钠和可分散的阿司匹林。在这些误差的40%中,口服药物已被吸引到IV注射器中。在其他情况下,已将药物吸入口腔/肠道注射器,但倾析成IV注射器,或者口腔/肠内注射器。

审查文献。 在研究无意中的IV局部给药时,调查人员发现,2017年皇家急诊医学院报告说,在2年期间,在紧急部门发生的30%的“从不活动”与无意的IV管理有关口腔吗啡溶液。 

观察。 直接观察与IV和口服药物储存,处方,准备和管理有关的工作人员在程序和准则中设计如何(例如,想象的工作)以及真正进行的工作方式(例如, ,完成工作)。还进行了电子规定系统,自动分配柜储存和检索,以及条形码药物施用的观察,以审查技术干预机会。

人类因素调查。 人类因素专家参加了参考事件的重建,并根据记录的政策和程序进行了模拟,并确定了额外的贡献因素,包括咪达唑仑(透明液体)的两种配方的相似性;在活动当天缺乏团队成员之间的互动和沟通;关于两人检查(仔细检查)的含糊的模糊性,这很少是独立的;和医生不受欢迎的口腔/肠内注射器的过度增长。

调查结果

该报告绘制了几十个结论,其中一些结论:

  • 使用口腔/肠内注射器并不总是防止错误的路线管理

  • 将药物从口腔/肠内注射器倾析入IV注射器不是孤立的事件

  • 似乎缺乏关于医生口腔/肠内注射器的使用和目的的理解

  • 两人检查药物准备和管理没有国家标准

  • 医学生,居民和医生在制备和管理口腔和IV药物中的培训是可变的,没有正式的强制性标准药物管理局医院医生的实用能力

  • 制定的注射器的标签不一致

  • 工作人员配置短缺与支持同事的良好意图可能导致员工履行陌生任务,导致基于知识的错误

建议书

根据调查的调查结果,惠比提出了旨在瞄准地方一级的建议(针对涉及组织的特定),组织级别(所有组织)和国家一级(专业,监管和标准组织)。每个级别的一些例子跟随:

当地的

  • 制定并实施需要镇静的侵入程序的政策和程序,包括最低人员配置和技能组合要求。

  • 教育所有临床工作人员,制定和/或管理有关策略的药物,以防止错误的途径药物,包括适当使用紫色口腔/肠内注射器。

组织级别

  • 在储存区域分离不同药物的不同配方。

  • 标签从业者制备的药物的药物,这些药物不会立即给药;准备药物治疗的人应该管理。

  • 有责任用药安全的工作人员应该能够展示他们如何从药物相关的患者安全事件中学习。

  • 由教学医院提供支持的哈布布已经制作了一个 模拟 在参考事件中发生的事情以及补充教学辅助提高对这种错误的认识。

  • 调查小组审查了技术干预机会,包括电子处方系统,自动分配柜(限制未订购的制剂的访问)和条形码药物管理。但是,另一个惠比调查专注于这些技术;因此,共享调查结果以包含在技术报告中以防止重复。

全国水平

  • 在为管理的高风险(高警报)药物准备高风险时,定义独立两人检查的国家标准。

  • 为组织创建国家审计工具,以便在所有临床区域中衡量口腔/肠内注射器的可用性。  

  • 皇家医师学院,皇家护理学院和罗维斯皇家学院与其他专业和安全组织合作,应推荐将研究生活动标准化在药物安全过程中的专业发展;例如,一般医疗委员会医疗许可评估可以将与药物管理部门相关的技能作为临床实践技能评估的一部分。

结论

我们希望这份报告的一瞥将帮助您认识到通过各种团队完全调查事件,讨论事件的每个行为和系统组成部分,并且大致研究所有未覆盖的患者安全问题,就可以了解可能的深度。

参考

  1. HSIB。 无意中向静脉施用口腔液体药物; 12017/009。 2019年4月; 1-88。