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雾化药物的安全需要跨学科团队方法

问题: 吸入药物的雾化提供了用于治疗肺和非玻璃条件的优异的递送途径。雾气容易通过正常呼吸吸入,而无需协调呼吸以吸入药物(根据需要的计量剂量吸入器)。该递送方法通常使用较小的药物剂量,提供药物作用的快速发作,并最大限度地减少全身效应。额外的优点是雾化器是可适应的并且可以与吹嘴,成人或小儿面罩,气管造口套环,T件或通风电路一起使用。  

不幸的是,雾化药物也可能与各种常见的常见系统故障和人为因素相关的误差。但是,回顾报告的错误 ISMP国家药物错误报告计划(ISMP MERP) 在2016年和2017年期间的其他来源,揭示了误差类型和衰老因素之间的模式,对雾化药物的误差类型和造成因子和/或它们的规定,分配和施用的条件。

由于呼吸治疗师或沟通失败而导致遗漏

到目前为止,与使用雾化药物的使用有关的最常见的错误涉及遗漏,当呼吸治疗人员不知道规定的治疗时,无法管理治疗,或者错误地假设患者不需要治疗。在此期间,我们审查的一半以上的报告与遗漏有关,占数以百计的报告错误。

在许多情况下,省略治疗,因为呼吸治疗师忙于临时患者,通常在急诊部门。对于个体患者省略了许多患有几种剂量的报告,尽管仍然对呼吸治疗有重复呼叫。还报告的护士们还有几个错误,他们试图掩盖繁忙的呼吸治疗师。在一个案例中,一名护士注意到电子药物管理记录(EMAR)标记了长期逾期的雾化器治疗。但在她急速确保患者接受预定治疗的情况下,她抓住了错误的塑料小瓶并根据需要(prn)剂量的雾化混合物,而不是调度剂量的组合产品,己酸钙和羟丙酮。

另一个经常被遗漏的原因是,规定的治疗尚未以电子方式传播或转录给呼吸任务清单,或者治疗师没有得到新订单的通知。对于超过一半的这些遗漏,患者错过了重复剂量的规定治疗。在一个情况下,药剂师选择“吸入”作为给药途径,而不是“雾化器”,因此新的订单没有出现在呼吸任务列表中。在发现错误之前,患者错过了4天的治疗。在另外两个其他遗漏错误中,新订单已被传输到呼吸治疗部门的打印机,但繁忙的治疗师没有回到该部门来检查打印机。尽管雾化器治疗通常在EMAR上列出,但呼吸治疗师依赖于任务列表以确定需要治疗的患者。

另一个系列遗漏涉及呼吸治疗师之间的重复误解。由于侵袭性真菌感染的高风险,雾化两性蛋白酶为患者后肺肺移植术。省略剂量超过3天。在转变报告的变更时,唯一的沟通症师共享的是未给予治疗。没有提供持有治疗的理由,并且没有发生随访确定原因。

用压花标签看起来像塑料小瓶

大多数雾化剂药物是用低密度聚乙烯树脂制成的清晰,单位剂量塑料小瓶(有时称为“子弹”)或“枕头”)包装的无色溶液。这些塑料小瓶通常在形状和尺寸相似,并且如果使用粘合剂或墨水将化学污染物浸出到塑料容器中以标记小瓶,则药物名和强度通常浮雕。1 这使得在压花容器上读取药物和强度的名称非常困难(图1)。在这些塑料小瓶中包装的不同雾化剂药物,尤其是氨基甲醇和组合产物,IPratropium和Baluterol之间,已经报道了分配和给药过程中的持续混合物; Dornase Alfa和Tobramycin;和3%和7%的高渗盐水。

阿尔巴丁语
图1。 Baluterol吸入溶液具有难以阅读的压花标签。

雾化剂药物也发生了混淆,这些药物有各种优点或形式。在一种情况下,住院儿童接受了2毫升(40毫克)的 胃泌膜, 一个 口服 Cromolyn解决方案,通过雾化而不是2ml(20mg)的Cromolyn 吸入 解决方案。孩子正在接受两种形式的克洛莫利。两种产品都有小塑料小瓶,带有压花标签(图2),并且呼吸治疗师从患者的抽屉中误会了一个口腔克罗摩瓶中的一个。虽然他使用了条形码扫描仪,但治疗师overrode指示口服剂量的警报几个小时。他还未能注意到药物的口服局被记录。当护士在几个小时后进行口服剂量时,识别出错误。孩子被监督但没有伤害。

胃泌膜
图2。 口服 胃泌镜(Cromolyn,顶部)采用类似于的塑料小瓶 吸入 Cromolyn解决方案(底部)。

一些眼科产品和儿科口腔溶液也以类似于塑料小瓶包装,具有压花标签。例如,在单剂塑料小瓶中包装的人工泪液已经与各种雾化剂药物混淆,类似于类似的样品瓶。在另一个案例中,药剂师最近报告说,在24%蔗糖解决方案的短缺期间,唯一可供购买的产品是 甜味容易,它包装在塑料小瓶中,看起来类似于雾化剂药物的小瓶(图3.)。药剂师担心这种口腔溶液的意外雾化可能会造成伤害。

SEE-AEST.
图3。 甜味 - 婴儿的口腔溶液(24%的蔗糖)口服溶液进入塑料小瓶,看起来类似于雾化剂药物的瓶子。

尽管用塑料小瓶的药物通常包装在纸盒中,但是一些良好标记的纸箱,其中一些在箔袋中被单独包装,其标记很好,所有涉及产品混乱的综述误差发生在从中取出透明塑料小瓶时发生的所有审查误差纸箱或铝箔袋。事实上,在塑料小瓶被混合在同一储存箱中的其他雾化器药物混合后发生了许多这些混合物,或者在自动分配柜(ADC)中被意外地混合在自动分配柜(ADC)中被意外混合。

其他外观相同的容器

在塑料小瓶中没有包装的雾化剂药物和稀释剂也与其他药物混淆。在一种情况下,呼吸治疗师获得了他认为是一大葡萄小瓶的正常盐水,以制备含有氨基甲醇2.5mg的雾化剂处理给儿科患者。当他刺穿塞子时,他注意到他不小心抓住了一大瓶atracurium,以便有人无意中恢复到冰箱里的呼吸道治疗箱。在另一个情况下,雾化器旁边留下了1升5%乙酸的5%乙酸的塑料容器。将一瓶乙酸被误认为是一瓶无菌水,并在雾化之前用于稀释剂量的白甲醇。两个瓶子的形状和尺寸相同。当患者的病情随治疗恶化时识别出错误。在第三种情况下,护士麻醉师不小心拾取含有罗龙(Epoprostenol)的注射器的注射器,并通过呼吸机回路通过雾化术治疗心脏手术期间的患者的术中肺动脉高血压。没有用药物的名称和强度标记注射器。

通过覆盖从ADC获得药物

试图通过ADC的覆盖获得喷雾器药物是与许多错误药物/强度/形式误差和错误患者误差有关的因子。例如,通过覆盖从ADC中除去二戊钙HFA(氢氟烷烃)吸入器,并通过雾化给予患者而不是阿巴丁醇2.5mg / 3mL。虽然对患者的记录记录了导致肿胀的胰腺过敏,但患者没有经历过敏反应。在选择苯uTerol时,许多其他误差涉及混合,以及组合产品,IPratropium和Baluterol。在大多数报道的事件中,呼吸治疗师通过在施用治疗之前通过覆盖除去药物。在几个情况下,护士通过覆盖获得药物,或者给予它或让它给予不允许访问ADC的呼吸治疗师。 

未使用条形码扫描

在审查错误报告期间注意到的重复评论之一是在施用不正确的雾化器治疗之前未使用可用的护理节律扫描系统。许多雾化剂药物和溶液都有多袋,并且在各个使用小瓶上没有条形码(尽管条形码可以在外纸箱或内箔袋上)。然而,关于一些错误报告的评论表明,即使在存在药房应用条形码,护士和呼吸治疗师也在施用雾化药物之前绕过扫描过程。几个报告指出,如果条形码扫描过程已被绕过,则在EMAR上从未记录过管理。在两个情况下,这导致了由不知道已经施用了治疗的护士或呼吸治疗师给药的重复剂量。

关于管理途径的困惑

一些误差涉及越来越多的药物雾化的面积,其中许多是由不同的给药途径更常用的。2 例如,有时规定雾化肝素以减轻急性肺损伤患者的肺凝血病和炎症,并减少烟雾吸入伤害患者的呼吸机依赖。3,4 已经规定了雾化肝素的两种错误报告指出,护士意外地施用了药物皮下局部的婴儿途径。还有一个据报告的错误,其中患有皮下施用的前方肝素,但通过雾化器通过呼吸治疗给药两剂。在另一个案例中,雾化了 ciprodex. (环丙沙星和地塞米松)被规定治疗具有气管炎的年轻患者。分配在原始滴管瓶中的药物。当护士扫描药物上的条形码时,屏幕上出现“耳机”名称,护士误读为“光学”,并在两只眼睛中施用CIPRODEX。

许多错误的途径误差与乙酰琥珀酸丝相关,其可以通过喷雾器,口服或静脉内(IV)给药。在几种情况下,使用IV制剂通过雾化制备吸入剂量。在另一种情况下,在心脏导管插入件之前排序口服乙酰半胱氨酸,以降低对比诱导的肾病的风险(非标签使用,不支持 5)。在订单条目时选择正确的管理路线,但数据库描述导致填充呼吸任务列表的顺序。因为药物在他的任务清单上,呼吸治疗师称为药房,以改变口头吸入的管理途径。药剂师遵守在注意到患者还有呼吸状况后,不验证与前方的路线。然而,呼吸治疗师未施用雾化乙酰琥珀酰氨基,因为对于支气管扩张剂没有命令,这是在乙酰半胱氨酸前10-15分钟推荐用于呼吸状况的辅助治疗。呼吸治疗师并没有澄清订单,直到计划导管插入率的那一天,护士意识到患者没有接受规定剂量。

设备相关错误

报告了许多误差与用于制备和施用雾化药物的设备有关。其中一些事件导致遗漏,包括忘记启动或插入雾化器。其他人导致制备和管理误差,例如忘记在将甲素从小瓶转移到雾化器时使用过滤器。一种事件导致关键患者的血氧饱和水平低于60%,因为在氟兰的雾化过程中呼吸机电路发生故障,用药物备份到雾化器杯中。建立尚未更改超过24小时。一旦设定改变并且雾化恢复,患者的血氧饱和水平升至100%。  

安全练习建议: 鉴于在我们对雾化药物的错误分析期间鉴定的模式,考虑形成包括医生,药房,护理和呼吸治疗人员的跨学科团队,以评估现有的做法并实施减少错误风险的建议。  

沟通订单。 建立一个可靠的系统,以便向呼吸治疗人员沟通新的和改为雾化药物的订单。使用前测试系统,监控其可靠性,并调查订单的所有失败通信,以确定改进的机会。  

协作评估。 考虑护理和呼吸员工之间的合作,以确定是否应根据患者的评估来举例地持有雾化药物。确定需要患有雾化器治疗的售前通知的条件。

持有治疗和重新评估的文献原因。 在变更报告的变更过程中需要文档和通信的原因,持有或省略任何雾化剂药物。获取澄清,以不清楚或不恰当的持有订单。如果在特定患者的转变期间保持一种或多种剂量,则重新评估该患者应该是呼吸治疗师的任务列表的高优先级。

人员配置模式。 评估呼吸治疗人员配置模式以确保覆盖范围适合提供所有必要的雾化器治疗。为紧急覆盖建立一个现实和可靠的备份计划,这些计划与护理人员合作良好。监测和评估错过治疗和错误的原因,以确保覆盖率足够。   

将塑料小瓶存放在纸箱或铝箔袋中。 因为塑料小瓶如此相似,并且压花标签如此难以阅读,分配和将小瓶存放在原始箔袋和/或原始纸箱中。避免辅助标签或直接在塑料小瓶上使用墨水,其挥发物可以通过塑料浸出。不要将雾化器药物混合在同一储存箱中。 

分别储存小瓶。 每种雾化器用药和溶液的库存纸盒/箔袋在一个独立口袋的溶液在ADC。使用条形码扫描来储存ADC以验证每个口袋是否放置了正确的产品。如果需要冰箱中的盒子,请确保盒子关闭,因此杂散药物不会无意中存储在盒子中。

在使用前立即退出容器。 在清空到雾化器杯中之前,立即取出在玻璃小瓶或Ampul中提供的任何雾化器药物,所以注射器从未留下了手。如果必须提前将药物撤回到注射器中,用药物名称,强度,时间和日期标记注射器,以及药物旨在用于雾化的突出警告。

不要通过覆盖删除。 在紧急情况之外,不要允许通过覆盖从ADC中除去雾化药物。在紧急情况下,如果通过覆盖除去药物,则需要另一个从业者的独立双重检查。监控覆盖以确保合规性。

请勿将非稀释剂解决方案存储在雾化器附近。 保持醋酸和其他透明溶液,尤其是灌溉溶液,这些溶液不用于稀释雾化器药物,远离雾化器和雾化剂药物的涂抹剂。

条形码雾化器解决方案。 在给予雾化药物之前,要求护士和呼吸治疗师使用条形码扫描系统。仅采购单位剂量由制造商单独条形码的雾化器产品,或者创建包含适当条形码的标志标签,并将其连接到吸入溶液塑料小瓶的标签上。

应用辅助标记。 将辅助警告标签应用于箔袋(或必要时)以区分高渗和0.9%氯化钠溶液的各种优点。在分配非标签雾化药物时,请粘贴警告标签以突出正确的管理途径。在标签上包括使用适当的无菌细菌保留滤光器,当从小瓶转移到雾化器杯时使用适当的无菌细菌保持过滤器。


参考

  1. SHAH V. LDPE集装箱中吸入药品:质量(CMC)的观点。提交了FDA药物安全和风险管理咨询委员会。 2004年5月5日。 
  2. Shirk MB,Donahue KR,Shirvani J.未标记的雾化药物用途。 AM J J Health-Syst Pharm。 2006;63(18):1704-16.
  3. Tuinman Pr,Dixon B,Levi M,Juffermans NP,Schultz MJ。初步肺损伤的雾化抗凝血剂 - 对临床前和临床研究的系统综述。 灌区护理。 2012; 16(2):R70。
  4. McIntire Am,Harris Sa,Whitten Ja,等人。使用雾化肝素进行吸入损伤后的结果(HIHI研究)。 J BUNCH CARE RES。 2017; 38(1):45-52。
  5. 行动调查员。用于预防冠状动脉和外周血管血管造影患者的肾果糖体的乙酰琥珀酸二酸:主要结果来自随机乙酰琥珀酸癌造成对比引起的肾病试验(ACT)。 循环。 2011; 124(11):1250-9。