精选文章

如果FDA重新考虑允许汇集Covid-19疫苗剂量以获得额外剂量?

ISMP谢谢凯文N. Hansen,Phermd,MS,BCPS,BCSCP,来自北卡罗来纳州格林斯博罗的摩西H. Cone Memorial医院,用于促进这篇文章。

ISMP加入作者和其他鼓励FDA重新考虑Covid-19疫苗的安全和负责任的汇集的其他人......

疫苗接种器观察到当前冠状病毒疾病2019(Covid-19)疫苗小瓶中剩余的残留体积( 图1 )从每个小瓶获得可获得的全标有含量的剂量后( 表格1 )并且表达了汇集剩余疫苗的愿望,以获得额外的给药剂量。这种做法有可能增加可以用现有供应接种疫苗的美国人数量,并防止不必要的疫苗浪费。美国食品和药物管理局(FDA)建议“......不应从多个小瓶中汇集不构成全剂量的任何进一步的产品,以创造一个。”1 这造成了挫败感,因为接种疫苗接种者继续见证潜在的疫苗剂量,浪费与有限疫苗用品的现有挑战相结合。这提出了一个审查药物汇集,药物防腐剂,污染风险,无菌技术和未来方向的做法,以最大化从疫苗小瓶中取出的剂量。

图1. PFizer-Biontech Covid-19疫苗小瓶除去6剂后,呈剩余的小瓶中的体积。
图1。 PFizer-Biontech Covid-19 6剂量后的疫苗小瓶除去,显示小瓶中的剩余体积。

表格1。 目前的FDA紧急使用授权(EUA)Covid-19疫苗表1.当前FDA紧急使用授权(EUA)Covid-19疫苗

*报告已经证明,如果使用某些低死体积(LDV)注射器和针,则可能存在额外的全剂量;撤回这些额外剂量需要额外的小瓶。

药物汇集定义

药物汇集是将来自多个药瓶的体积与容器或注射器组合成用于获得指定剂量的用于给药的作用。这是在ISO(国际标准化国际组织)中准备的许多药物的常规实践(无论是在ISO(国际标准化组织)分类药房洁净室,如主要工程控制,如层流气流工作台,它在受控中提供ISO类5单向气流。环境。当使用适当的无菌技术时,这些工程控制对于防止无菌药物的污染至关重要,并降低对患者潜在伤害的风险。

多剂量小瓶和防腐剂

目前的FDA紧急使用授权(EUA)Covid-19疫苗(即,Pfizer-Biontech,Moderna,Johnson&约翰逊的jansen)每个都标有多剂量小瓶。标记为多剂量小瓶的药物通常含有高足够浓度的防腐剂,以杀死或减缓药物提取过程中微生物污染的生长,5 允许在小瓶止动件穿透后的延长使用时间,并且使用针和注射器无数抽出小瓶内容物。然而,虽然Covid-19疫苗标记为多剂量小瓶, 他们不含任何防腐剂。出于这个原因,目前每种疫苗的EUA明确态,“不要从多个小瓶中汇集过量疫苗”2-4 由于污染风险多次访问小瓶。

Covid-19瓶中的量余量和药物

对于溶液中的可注射药物,制造商在每个小瓶中提供最小量的过量体积和药物( 表2. )。这些过量的体积通常足以允许取出和施用标记的量和体积。6 通过溢出,Covid-19疫苗可能具有多余的疫苗和在除去标记数量的剂量后残留在小瓶中的体积。

表2。 推荐的过剩体积(过度填充)可注射药物

表2.注射药物的推荐体积多余量(溢出)

资料来源:USP总章<1151> 药物剂型6

低死量注射器和针

在准备和施用Covid-19疫苗时,有多种注射器和针合可以使用,每个注射器和针合组合有各种带有不同水平的死区。在大流行期间使用低死体积(LDV)注射器的疫苗制剂不是新颖的;但是,在视觉上显示的情况下,不应低估它们的使用的影响 表3 使用PFizer-Biontech Covid-19疫苗作为示例。此外,由于Covid-19疫苗接种需要肌内(IM)注射,因此,针长度和表格可能根据患者的年龄,性别和重量而变化,如疾病控制和预防(CDC)的建议。这可以影响疫苗给药后残留在针中的液体量。 7

表3。 使用低死体积(LDV)注射器对辉瑞 - Biontech Covid-19疫苗的影响2

表3.使用低死体积(LDV)注射器对PFizer-Biontech Covid-19疫苗2的影响

* 1微升等于0.001毫升

2006年,施特劳斯等人。描述了在大流行期间的“注射器的关键作用”,例如流感大流行,发现当使用10剂小瓶时,LDV注射器可以提供多达19%的额外疫苗(流感)剂量。8 这可能等于数千甚至数百万的额外人员在大规模运动期间接种疫苗,最终会降低大流行期间的发病率和死亡率。作者明确地说:“因此,”它最重要的是库存注射器,这将使疫苗浪费降低到最小,从而允许最多的人接种疫苗。“8

汇集Covid-19疫苗的潜在风险

汇集必须考虑的当前Covid-19疫苗有几种潜在风险,包括前两个先前讨论的:

  1. 缺乏受控环境: 目前稀释或制备Covid-19疫苗剂量的洁净室或带有ISO 5种环境的洁净室或引擎盖。9 预计未受控环境将被空气和表面上的细菌和真菌污染。无菌技术可以最大限度地减少污染,但不能消除污染的风险。

  2. 缺乏防腐剂: 疫苗标记为多剂量小瓶,但不含任何防腐剂。每个进入小瓶都是污染疫苗的机会。受污染的药品具有更高的倾向,导致患者伤害。10

  3. 小瓶胶发: 通过每个疫苗,用针多次进入小瓶的橡胶塞。小瓶止动器的完整性在每个针刺后减小,增加将橡胶塞或其他颗粒的片段引入疫苗的风险。

  4. 暂停: 每种当前的Covid-19疫苗是在抽出剂量之前需要仔细的小瓶反转的悬浮液,以均匀地分布活性成分。存在从多个小瓶组合疫苗的理论风险,这些疫苗可以具有略微不同水平的均匀性。组合小瓶可以扩增这种效果,产生可能的贫民或超级剂量。

  5. 混合批次: 在多个小瓶中汇集疫苗剂量可能导致具有不同批号的无意中混合疫苗。这对患者的疫苗给药的适当文件有影响,对召回或不良事件报告构成了挑战,并且可能影响疫苗供应如何传达给个别国家,影响潜在的未来疫苗供应分配。

  6. 超越日期: 稀释/刺破的Covid-19疫苗小瓶或预绘制注射器的允许的超越日期(芽)在室温下为6小时(Pfizer-Biontech,Moderna)和6小时冷藏(Janssen)。与目前在USP总章的受控环境外面的“立即使用”提供时,这些芽与目前允许的1小时芽相比,这些芽是慷慨的。<797> 药物复合 - 无菌制剂.11 此外,即使在受控环境中制备复合的无菌制剂(CSP)时,当使用两个以上的任何一个无菌容器时,风险从“低风险”到“中等风险”升高。 Covid-19疫苗每单子样品瓶最少达到5次,多达10次。

FDA是否允许汇集?

因为可以通过在ISO类5环境中的疫苗剂量和/或减少和限制芽中的疫苗剂量来减轻与污染和缺乏防腐剂相关的所令人担忧,我们相信FDA应进一步评估并重新考虑当前的Covid汇集是否汇集19疫苗可以通过该过程的风险缓解策略以安全和负责任的方式完成,例如建议 表4. .          

表4。 FDA考虑允许安全汇集Covid-19疫苗的风险缓解策略的例子

表4。

ISMP加入作者以及鼓励FDA的许多其他从业者评估和重新考虑Covid-19疫苗的安全和负责任汇集,如上所述。如果批准汇集,FDA与USP,应提供具体的细节和指导,以汇集每个当前Covid-19疫苗的安全方法。例如,下面呈现的是汇集PFizer-Biontech疫苗的两种不同的方法,每个方法都注意到了限制。

串行方法: 稀释后,接种液从每个小瓶中汲取6个全剂量。但是在撤回剂量7时,只有0.1ml可以吸入注射器(需要0.3ml,每个全剂量)。然后,接种疫苗从相同的批次使用另一个全瓶,并完成剂量,从小瓶中取出0.2ml。疫苗接种器继续使用该小瓶制备注射器;然而,他们现在可以从小瓶中获得5个全剂量,剩余0.2毫升。接种疫苗接种器将0.2mL浸入注射器中,并从同一批次中使用另一个全小瓶完成剂量,等等。

  • 限制 : 这种方法可能是有风险的;如果在该过程中污染小瓶中的疫苗,则基本上从小瓶和未来小瓶中取出的每种剂量都会被污染。

剩余体积方法: 稀释后,接种疫苗接种器从3个小瓶中的每一个吸收6个全剂量(18个全剂量)。每用小瓶含有约0.1毫升残留,可抽出的体积。然后,接种疫苗接种器从3个小瓶中取出残留体积直至实现全剂量。

  • 限制 : 这种方法不会导致串行污染问题;然而,使用单个针来接入3个小瓶会导致针的钝化(当使用同一针头时可能导致疼痛),以及增加橡胶塞的风险。而且,样品瓶中存在的残余体积是高度可变的,并且取决于在制剂期间使用的特定注射器和针。

使用方法耦合的额外限制与ISO类5环境之外的准备剂量的接近汇集 - 是确保汇集剂量接受适当的芽将具有挑战性。一种设计精心设计的方法,用于区分和分离具有不同芽的注射器对接种者来说是重要的。

注射器和针制造商的考虑因素

注射器和针厂家应考虑用固定针产生LDV注射器(死空间小于或等于21.4微升)。它们应确保它们易于使用,含有针安全机构,粘贴了25·仪表针,根据CDC对IM注射的建议提供不同的针长度,并以足够的量生产,以加快这种大流行的结束。

下一步和建议

ISMP,作者和许多其他从业者建议重新考虑合并疫苗剂量,良好的意图 - 接种更多的公众来结束这种大流行。但是,我们不应牺牲这种过程中患者的质量和/或安全性。在临时,从业者应该通过使用LDV注射器和针来最大化从每种疫苗小瓶中取出的剂量的数量,使用适当的无菌技术制备疫苗,并继续将疫苗接种患者的臂。

参考

  1. 美国食品和药物管理局(FDA)。 Pfizer-Biontech Covid-19疫苗常见问题。 2021年1月28日。
  2. Pfizer-Biontech Covid-19疫苗。 管理疫苗(疫苗接种供应商)的医疗保健提供者的情况表。辉瑞公司授权(EUA)的授权 - Biontech Covid-19疫苗预防冠状病毒疾病2019(Covid-19)。纽约,纽约:辉瑞; 2021。   
  3. 现代Covid-19疫苗。 管理疫苗(疫苗接种供应商)的医疗保健提供者的情况表。 Moderna Covid-19疫苗的紧急用途授权(Eua)预防2019(Covid-19)的冠状病毒疾病。剑桥,马:现代; 2020。   
  4. Janssen Covid-19疫苗。 管理疫苗(疫苗接种供应商)的医疗保健提供者的情况表。 Janssen Covid-19疫苗的紧急用途授权(Eua)预防2019年冠状病毒疾病(Covid-19)。 Horsham,PA:Janssen; 2021。  
  5. Meyer Bk,Ni A,Hu B,Shi L.肠外产品的抗菌防腐剂:过去和现在。 J Pharm Sci. 。 2007; 96(12):3155-67。
  6. 美国药典和国家制质性(USP 43-NF 38)。 USP总章<1151> 药物剂型。罗克维尔,MD; 2020年8月。访问:2021年3月16日。
  7. 疾病控制和预防中心(CDC)。 疫苗管理:针脚和长度。 2020年8月4日。   
  8. 施特劳斯K,Van Zundert A,Frid A,Costigliola V. 大流行性流感准备:注射器的关键作用. 疫苗 。 2006; 24(22):4874-82。  
  9. USP。 Covid-19疫苗处理工具包:医疗保健从业者的操作考虑。 3月2021年3月3.0版。
  10. 美国卫生和人类服务部,FDA,拟合委员会药物评估中心和研究办公室。 复合设施中的绝缘条件:工业指导 。 2020年11月。    
  11. USP-NF(USP 43-NF 38)。 USP总章<797> 药物复合 - 无菌制剂。罗克维尔,MD; 2020年5月。访问:2021年3月16日。