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通过防止这些前10名药物错误和危险开始新的一年

反映2019年和医学研究所20周年纪念日, 人非圣贤孰能,ISMP已确定前10名药物错误和危险(表格1)出现在2019年ISMP药物安全警报中!虽然考虑了这些因素,但该名单并非仅基于最常见的报告的问题或对患者引起最严重后果的问题。相反,我们列表中的所有错误和危险都是持久的,可以通过系统和练习更改来避免或最小化。如果您尚未采取行动以减轻风险,我们相信这些问题需要在来年的关注和优先事项。与下面的说明书和指南中的附加内容的链接以及以下描述(某些链接要求您登录您的ISMP帐户进行访问)。我们希望了解这些错误和危险,通知您的2020药物安全改进计划!

表格1。 十大药物错误和危险
1 在进入药物名称的前几个字母后选择错误的药物
2 每日而不是每周口服甲氨蝶呤,用于非肿瘤病症
3 由于看似标签的制造商产品而导致的错误和危害
4 Misheard毒品订单/口头/电话沟通建议
5 不安全“覆盖”自动分配柜
6 与成人IV推动药物相关的不安全实践
7 促进的途径错误(中间注射)逆氧酸
8 由503b复合机的预备注射器和输注的不安全标记
9 不安全地使用用于vinca生物碱的注射器
10 用锌1000倍过量

 

1.进入药物名称的前几个字母后选择错误的药物

只输入药品名称的前几个字节字符,或者前几个字母和产品强度的组合,可能允许在技术屏幕上呈现类似的寻找药物名称。这增加了具有意外药物的选择误差或群体的风险。例如,我们2019年的第一个时事通讯描述了 悲惨的错误 其中护士通过覆盖进入自动分配柜(ADC)搜索领域,并错误地选择并删除了vecuronium而不是 精通 (咪达唑仑)。 2019年的药物选择误差的其他例子导致了在进入药物名称的前几个字母之后包括:Dexmedetomidine和地塞米松注射的混合物; ambien. (Zolpidem)和Ambrisentan; 布里维亚科技 (Brivaracetam)和 Brilinta (Ticagrelor);和 罗唆 (氟唑尼尔)和rocuronium。在确认偏见之前,从业者似乎在列表中读取第一个药物名称的前几个字母。

这是一种问题,频率增加了技术使用的上升。实际上,错误的选择错误可能竞争或超过手写订单制作的错误。例如,进入“遇见”通常导致甲基酚,美沙酮之间的混淆ol. Azone,Methotrexate,见面formin.和地铁达唑.;进入“甲基10”导致美沙酮10毫克和甲基酚10mg之间的混淆。

2019年1月,我们发布了 ismp用于安全电子通信的药物信息指南,这建议在产品搜索期间最少的药物名称的前5个字母(语句19),以限制类似的名称在同一屏幕上一起出现。刚刚, Omnicell宣布为其XT ADC的新搜索功能 正在实施以支持我们的指导方针,要求5个字符的搜索。 BD Pyxis还通知我们,它将在下一个软件发布过程中进行增强。我们希望在2020年,所有技术供应商包括电子健康记录供应商,将考虑产品搜索功能中的类似增强,以减少菜单屏幕选择误差的频率。在此之前,从业者对这个问题的认识可能有助于改变个人实践习惯,并在搜索时促进至少5个字母的使用。基于迹象的规定也有助于避免混淆。

2.每日而不是每周口服口腔甲氨蝶呤,用于非肿瘤病症

在2019年,每天每天服用,分配和/或给药/服用口服甲氨蝶呤,而不是每周进行每周进行的非肿瘤病症。2019年12月 四分之一Watch™ 2018年至2019年间的无意中每日甲氨蝶呤的分析表明,大约一半的报告错误是由对行政频率混淆的老年患者,而另一半由无意中开展,标记的医疗保健提供者制作,每周预期时每天分配甲氨蝶呤。由美国食品和药物管理局(FDA)赞助的分析表明,每1000名患者最多4名患者可能会误认为每天服用毒品而不是每周。

虽然ISMP已经警告了从业者对60多次的风险 ISMP药物安全警报! 在2019年之前,我们最近推出了三种额外的甲氨喋呤错误频率误差原因:

我们鼓励每个医疗保健提供者: 1)默认为每周剂量方案进入电子订单或口服甲氨蝶呤的处方时,2)要求所有日常甲基甲酸甲基甲酸甲醇的肿瘤指示,3)为每周管理的重要性提供患者和家庭教育。为协助教育,为患者和家庭提供免费副本 ISMP在口腔甲氨蝶呤上的消费者传单。每当有可能的时候,处方都应该简化给药时间表,只需一周一次服用甲氨蝶呤,而不是在几个分裂的剂量中取出2小时。不超过30天的供应。

3.由于厂家产品的外观标签而导致的错误和危害

由外观封装和标签造成的错误继续发生。高度风格化的图形和突出的企业名称和徽标可能会过境基本信息,并且类似的帽和标签颜色可能会使不同的产品看起来相似,特别是如果它们具有相似的名称和剂量,则在相同的设置中使用和/或存储在一个附近其他。使情况复杂化,人类倾向于看到他们想要看到的东西,而不是实际存在的东西(确认偏见)。 2019年,ISMP发布了关于具有看起来相同的包和标签的产品的有关错误和危险的十几个独特的例子。实例包括来自同一制造商的两种产品(例如,Alvogen的ranexamic acid al,midazolam,labetalol和万古霉素注射素)和不同的制造商(例如, udenyca. [pegfilgrastim-cbqv]和 ProLia [denosumab]). 

虽然对包装和标签的前瞻性分析是必须在市场发布之前的必要,但常常通过平坦的二维证据进行这一综述,这可能比实际标签的大小大。因此,在FDA批准之前,可能不会注意到可能导致与另一种产品混合的漏洞。因此,ISMP建议建立一个过程,以确保通过可能使用它们的从业者评估所有新产品,从事工作环境中的实际包, 药物被添加到库存中。如果可以辨别出色的问题,如果可能,应该从不同的制造商购买产品,或者在药物分配药物之前,应建立(例如,单独的储存,警告标签)的步骤。

4. Misheard毒品订单/口头/电话沟通的建议 

在电子健康记录的时代,人们可能认为没有必要的口头或电话订单。然而,某些条件,例如在紧急情况或无菌程序期间处方或在电话咨询期间提供建议可能需要对药物治疗的口语沟通,这可能很容易Misheard。例如, 手术期间抗凝血酶的口头顺序被误认为是凝血酶 当它通过电话传达给药房的时间,以及建议 proaltoxime被误认为是吡哆醇 在与毒物控制专家的电话咨询期间。由于不必要使用口头或电话药品订单,2019年也存在错误,这可能已经通过电子方式传播以防止混淆。

储备口头或电话订单仅在紧急情况下使用或当提供者在无菌环境中工作时。如果在与专家的电话咨询期间进行药物治疗的建议,或者在上述条件下使用口头订单,则应应 回过头再读 (或在无菌程序期间重复)药物治疗(药物,剂量,途径,频率), 拼写 药物名称,并用单位数字陈述剂量(例如,五个为15)。

5.与自动分配柜子不安全“覆盖”

自动分配柜具有支持安全性的可能性,同时允许所需的药物易于访问。但是,在2019年,ISMP继续听取与ADC使用相关的不安全实践和陷阱,该患者将患者陷入困境。这 我们在2019年的三个不安全的条件均涉及从ADC中除去药物,没有药剂师对订单的审查:  

  1. 过度使用覆盖。安全使用ADC的最大挑战之一是在覆盖时可以消除哪些药物,许多次不必要地和没有感知风险。

  1. 从ADC中除去药物没有订单。 虽然罕见的情况可能需要在没有订单的情况下去除救生药物,但报告的误差主要涉及预期订单的药物(例如,芬太尼和劳动和递送中的芬太尼,内窥镜检查中的中度镇静,急诊部中的抗生素。 [ED])。

  1. 从非分析的ADC中除去有序药物。 当从非分布的ADC中取出药物(不推荐)时,可能永远不会通知药剂师关于订单或有机会回顾性地审查订单。

现在ADC使用是如此普遍,2020年是使用ISMP的安全使用ADC的好时机 安全使用自动分配柜的指南。在住院和门诊区域中优化在分析模式下的ADC使用。在从ADC中除去任何药物之前,始终需要药物顺序(或协议),甚至通过覆盖。限制出紧急情况(例如,救生反对剂和逆转代理),在那里等待药剂师审查命令可能会造成伤害。如果必须使用覆盖,请通过限制可用的药物量来减轻风险。此外,审查通过覆盖的药物通过地点和从业者类型进行适当和安全性。 

6.与成人IV推动药物相关的不安全实践

2019年1月至4月,233名设施参加了 安全IV推动药物实践的ISMP GAP分析工具(GAT). 三个区域得分低 并表示需要大量改进:

  • 只有22%的参与者将所有成人IV的所有成人推进药物分配在准备管理的形式中

  • 只有23%的人建立和验证了IV推送药物准备和管理的能力评估

  • 只有31%的人相信,通过将内容物拉入0.9%氯化钠的市售,预填充的注射器,仅稀释或重构IV推动药物。

我们鼓励提供者使用GAT 确定特定的改进机会,并实施 ISMP安全实践指南用于成人IV推动药物,特别是以下内容:

  • 要求药房以准备管理的形式分配所有成人IV的推动药物

  • 为IV推动药物准备和管理建立标准能力评估,并定期验证员工竞争力

  • 教育从业者关于与药物不必要的稀释相关的风险,以及在市售预填充的0.9%氯化钠的稀释或重构中的稀释或重构(通常保持误标记为仅含0.9%氯化钠)

7.促进疏水酸的途径错误(管腔注射)误差

多个案例 意外脊柱瘤酸鼻腔注射 报道了,和一个 2019年审查文章确定了21项额外案件。此错误的死亡率为50%或以其他方式导致危害。先前报道的案例涉及促甲蛋白酸和Bupivacaine或Ropivacaine之间的混合物。所有三种产品都有蓝色帽子的小瓶,只有瓶盖储存,只能可见。这些产品也用于条形码扫描的区域(例如,手术室,劳动力和交付)。

我们敦促从业者从各种制造商购买这些产品,以帮助区分小瓶外观。避免瓶子的直立存储,因此标签始终可见。将Tranexamic酸性小瓶储存远离其他外观 - 相似的小瓶,并将辅助标签添加到小瓶中以注意给药途径。当可能时,在分配或施用这些产品之前使用条形码扫描。 Exela Pharma Sciences制造了一种1g / 100ml ranexamic酸的预混袋,应在适当时使用(表明血友病患者降低牙齿提取期间的出血风险),或者有药房准备小磁场以降低风险混合。

8.由503b复合机的预备注射注射器和输注的不安全标记

ISMP已收到重复的投诉和报告错误,一些严重的,与缺乏标准化的FDA审查的预混注射器标签和通过复合药房制备的预混IV输注有关。 FDA不会将外包设施置于与商业制造商相同的标签标准。例如,一些复合者偏离USP<7>标签标准,列出 每个ml的力量 作为标签上的主要表达,而不是 全总量的力量 (根据所有FDA批准的标签要求)。当每个ml强度更突出的突出量被误认为是容器中的药物总量时,发生了错误。在同一课程内看起来有药物的药剂(例如, 水电麦克风和芬塔)在标签上使用标准ASTM国际彩色代码(例如,适用于阿片类药物)时,还导致在手术室(或)外部混合。还, 不必要的批量陈述 导致产品强度困惑。

当需要预先填写的注射器或预混合的IV输注时,我们建议使用遵循USP的复合者<7>标签实践。基于ASTM国际标准的颜色编码标签的注射器不应在或。可以使用条形码扫描,以验证是否正在分配和施用正确的药物。我们呼吁FDA发布指导,要求复合人遵循商业制造商所需的标签标准。与此同时,我们鼓励复合人自愿遵守USP <7>.

9.不安全使用注射器用于vinca生物碱

因为在2019年初,鞘内行给药途中错误地管理了vinca生物碱的误差持续,ismp呼吁 FDA从处方信息中删除注射器的管理 。对此请求的强烈支持遵循两者 国家综合癌症网络和联合委员会。通过注射器管理一直是与鞘内路线无意中无意中给予的vinca生物碱相关的误差的根源;因此,预防患者伤害的最有效的方法是在小纤维中提供所有vinca生物碱,避免与注射器混淆的风险。

不幸的是,约有15-20%的美国医院仍然有时使用注射器来施用vinca生物碱,主要与儿科患者一起服用。随着我们等待FDA的改变对处方信息,我们敦促医院使其在施用之前始终在小纤维中稀释Vinca生物碱,甚至用于儿科患者。

10.用锌1000倍过量

是的, 在处方肠外营养(PN)添加剂时,可以发生1,000倍的给药误差,特别是儿科患者。类似于十年前的致命错误,在2019年的一个案例涉及一个孩子,当违法的儿科PN模板拖欠的小儿PN模板时,规定了700毫克而不是700毫克锌的孩子,这可能不会改变到MCG医生甚至注意到了错误。此外,在处方过程中未发出剂量警告。

我们建议所有医疗保健提供者在PN订单进入系统中建立,测试和理解最大剂量警告,对于关键锌过量的硬盘硬盘(例如,超过250mcg / kg用于儿科PN)。儿科PN模板应该默认到锌的MCG给药单元,也应该对应于在自动化复合机中输入的订单。 ISMP还鼓励药物信息数据库供应商为IV锌和其他微量元素创建所需的关键剂量警告,如果他们目前没有存在。

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