精选文章

警告:不要将idarucizumab与idarubicin混淆

上个月美国食品和药物管理局(FDA)授予加速批准 Praxbind. (idarucizumab)用于服用的患者 Pradaxa. (Dabigatran)并遭受危及生命的出血事件。如果Dabigatran患者在医院治疗或在急诊部门看到,医院药房可能股票Praxbind。不幸的是,药物的非正式名称,idarucizu.MAB,与抗肿瘤药物分享其前五个字母 偶像 rubicin。这可能会导致从计算机系统下拉菜单中选择错误的药物,或者从其存储位置选择错误的容器,因为两种药物都是冷藏解决方案。

在过去的一周我们收到了IDaru的医院收到了一份接近的报告cizu.MAB从股票中拉动而不是 偶像 rubicin。当近期呼叫事件发生时,该医院刚刚购买了逆转代理人。 idaru.cizu.m纸箱在夹具旁边的冰箱里 偶像 Rubicin,被评为患者。一个idaru的小瓶cizu.MAB被封闭的系统转移装置飙升,但幸运的是,药剂师在实际给药之前注意到了错误。

如上所述,许多医院可能已经股票或计划股票Idarucizu.如果需要,虽然癌症医院可能无法看到需要储存药物。 (许多肿瘤学患者都存在出血的风险。)一旦以电子方式输入订单,药瓶的条形码扫描将防止在无菌复合之前进行混合。计算机警报和使用高大的人字母用于计算机选择屏幕(IDarucizu.m和 偶像 还应考虑这些药物的葡萄酒。当然,在没有证实患者需要的情况下,既不应分配或施用任何药物。

小瓶 偶像 rubicin不应该存储在idaru附近cizu.m瓶。事实上,拟议的美国药房公约(USP)章节(<800>)指出,冷藏抗肿瘤危险药物必须存放在专用冰箱中,因此每种药物都需要单独的冰箱。此外,请考虑向Idaru添加辅助标签cizu.MAb容器到提醒员工,他们可以获得药物。由于错误也可能发生其他方式,这不是一个坏主意,可以向员工通知并使用辅助标签 偶像 葡萄红也。 praxbind是一种无色的略微黄色,并清晰略微乳白色,解决方案。一旦药物从他们的小瓶中删除,工作人员将注意到idaru之间的明显色彩差异cizu.m 解决方案和橙红色,清晰 偶像 Rubicin解决方案。但正如在刚才报道的情况下,这可能并不总是充当威慑力,特别是当药物不经常使用。

ISMP已经通知了Praxbind制造商的Boehringer-Ingelheim关于混合,并联系了适当的世界权威,影响非专业名称的发展和最终安全性。请 报告 对ISMP这样的任何其他事件都将自动通知FDA。