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您的高警报药物列表 - 没有相关的风险减少策略相对无用

问题: 你有没有看过1993年电影, 土拨鼠日?比尔·默里扮演菲尔凯利,这是一位电视新闻记者,他们发现自己在同一天重新安抚同一天 - 一个讨论的普通犬地下乡村活动,在PunxSutawney,PA。好吧,有时它感觉就像我们听到相同类型的错误一遍又一遍地发生的错误时一样。在护士将剂量绘制到U-100注射器后,另一种糖尿病患者在U-500胰岛素中接受了5倍过量的患者,并且另一个护士的双重检查未能检测到误差。经历疼痛的另一位住院患者受过过量的静脉注射(IV) 水电晶片在医生以与患者在家中的口服剂量相同的量规定IV剂量时,药剂师也不捕获错误。尽管人员对先前混合物的认识,另一个女性仍然会迅速地输注硫酸镁产后而不是催产素。 

在许多情况下,像这些等事件一样,在医院的医院继续发生在医院的高警报药物列表中。高警报药物是在误差中使用时造成显着患者伤害的危险的药物。虽然错误可能或可能不会更常见这些药物,但这些药物误差的后果显然对患者显然更具破坏性。这在文献中一再承担1-5 通过提交给ISMP国家药物错误报告计划(ISMP MERP)的报告。在发生错误时,高警报药物将涉及中度至严重患者结果的药物列表。1-2

联合委员会有一个标准(MM.01.01.03),需要医院制定自己的高警报药物清单;有一个管理高警报药物的过程;并实施该过程。虽然大多数设施符合联合委员会的最低要求(即任何清单,任何流程),但有些医院既不良好的高警报药物清单,也没有一套强大的一组流程,用于管理他们的高警报药物列表。相反,他们有一个匆忙设计的高警报药物列表,通常对所有临床医生均不为人知,他们可能依靠低杠杆风险减少策略来防止员工教育和高警报药物标签等错误在药房垃圾箱,让患者安全。该医院还可以向工作人员发送备忘录,以提高他们对风险的认识或建立仅影响药物的一个方面的策略使用过程 - 通常是药物储存。在某些情况下,根本没有安全网,医院依靠员工警惕,以便在接受高警报药物时保持患者安全。此外,一些医院还没有更新他们的高警报药物清单,因为它是联合委员会在十多年前首次授权的。除非是由临床人员所知,否则高警报药物的列表是相对无用的,并且伴随着强大的风险减少策略,比意识,手动双重检查,员工教育和吸引力更有效。小心。”这些策略中的许多策略应该被翻译与其他药物一起使用。

那么,如果药物在你的医院的高警报药物清单上是什么意思?该清单仅用于提高对这些药物危害风险的认识,还是针对每种药物或药物课程实施了强大的计划,以降低错误的风险?医院需要一个明确的特异性,高警报药物和有效的高杠杆过程列表,以减轻这些药物的错误风险。  

安全练习建议: 我们鼓励医院花点时间重新评估他们目前的高警报药物和任何计划,以减少对这些药物的错误和危害的风险。要指导此过程,请考虑以下内容:

开发/更新特定于医院的列表

医院需要一个有针对性的高警报药物清单,这是足够全面的,以解决最潜在的有害错误,同时没有如此包容,列表是压倒性的。许多医院选择药物 ISMP的高警报药物列表,基于提交给的错误报告每隔几年更新 ISMP国家药物错误报告计划报告文学中有害错误,以及从业者和安全专家的投入。4 基于国家对患者的伤害报告,我们认为,对于每个医院的列表是必不可少的,包括(使用时):浓缩电解质,神经肌肉阻断剂,阿片类药物(所有,不仅仅是患者控制的镇痛),抗凝血剂,胰岛素,硬膜外或鞘内药物和化疗。如果使用普遍或滥用,则应添加来自ISMP列表的其他药物是一个问题。

额外的药物需要考虑该列表的额外药物可包括在短缺期间暂时使用的临时使用的新药,暂时使用的药物(一旦短缺结束),以及基于医院内部报告过程的潜在有害误差的药物,即使药物不在ISMP列表上。例如,在致命错误的错误之后被确定为与新药物的潜在威胁 exparel. (Bupivacaine [脂质体]用于局部麻醉进入手术部位)由于其类似于异丙酚,6 将该药物添加到其正方形的医院应该考虑过它的高警报药物清单。通过一定的给药途径(例如,鞘内,硬膜外)或特殊群体(例如儿科)提供的药物也是高度警报可以有效的。医院的高警报药物清单应根据需要进行更新,并至少每2年审查。

实施风险减少策略

确定高警报药物的目的是建立保障措施,以降低药物使用过程的所有阶段的这些药物的误差风险。实施风险减少策略的主要目标是:1)防止错误,2)使错误可见,3)减轻危害。为了有效,需要所有这些跨学科组件:

了解错误的原因。 有效的策略必须通过每种类型的高警报药物或药物类别来解决误差的根本原因。要了解错误的原因,请查看内部药物错误报告数据以及任何适用根原因分析的结果。同样重要的是,应完成对外部文献的搜索,以发现在其他地方发生的高警报药物的错误报告。失败模式和效果分析或自我评估工具也可能有助于识别与每个高警报药物/类药物相关的潜在风险。这一重要的第一步不应跳过 - 如果您无法解决错误发生的方法或可能会在药物发生或可能发生的情况下,您的策略可能不会减少错误的风险。 

确保行动全面。 每个高警报药物的单一风险减少策略很少足以防止有害错误。成功的钥匙如下:

  1. 许多风险减少策略必须分层,以解决目标风险。
  2. 风险减少策略应根据潜在原因(例如,采购,存放,处方,转录,制备,施用和施用药物,对药物使用过程的许多步骤产生影响。监测患者;用于治疗患者;用于治疗[或者从]出现不良事件)。
  3. 低利用员工教育,被动信息和提醒等风险减少策略应与高杠杆风险减少策略一起捆绑在一起,如强迫功能和失败保险,最大限度地利用信息,限制访问或使用,约束和障碍,标准化和简化。 表格1 提供了基于人为因素的效力下降顺序列出的关键风险减少策略的描述。每当正在制定风险减少计划时,我们非常鼓励医院参考该表。
  4. 为帮助计划流程,应搜索文献,以确定已被证明的风险减少策略,由专家建议,或在其他地方成功实施。
  5. 策略需要在各种设置中适用。
  6. 实施策略时,必须有余额对资源的影响受到改变的影响。
  7. 策略必须随着时间的推移可持续。

评估策略的有效性

应建立结果和过程措施,应常规收集数据以确定高警报药物的风险减少策略的有效性。结果应定期与药房和护理领导,药物安全委员会,药房和治疗委员会和其他适当委员会会晤。审查保障措施的有效性并延长所有风险减少策略的覆盖范围对于持续的组织内的成功非常重要。

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aFMEA:故障模式和效果分析 bADC:自动分配柜 cPN:肠外营养 d火星:药物管理记录

参考

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  5. 国家警报网络。潜在的铁路错误与exparel的错误。 楠警觉。 2012年3月20日。
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